肌钙蛋白升高，无其他心血管证据：要不要冠脉造影？
每当看到Tn升高都会心头一震，急性心梗是出现在脑海中的第一个疾病。但如果面对的是一个神态自若、谈笑风生、心电图正常的患者，应该如何决策呢？...
每当看到肌钙蛋白（Tn）升高都会心头一震，急性心肌梗死是出现在脑海中的第一个疾病。但如果面对的是一个神态自若、谈笑风生、心电图正常的患者，应该如何决策呢？冠脉造影有必要吗？
作者：刘严
单位：清华大学玉泉医院
几天前，本院一名职工家属被急救车送入急诊。
患者男性，53岁，在气温较高的上午参加了跑步比赛，在奔跑9公里后，出现大汗、谵妄的症状，被同事带到救护车上，急救医生发现心动过速、高热。在开着空调的急救车上，患者神志恢复，给予口服补液。
送入院时，患者症状已完全改善，未诉任何不适，生命体征平稳，体温正常，心率76次/分，心电图、指尖血糖、头颅MRI均正常，生化全项提示CK轻度升高，TnI升高（0.37 ng/ml）。给予补液治疗，4小时后复查心电图仍无异常改变，TnI升高到0.94 ng/ml。
患者既往无慢性病史，注意饮食和运动，观察期间没有任何不适，吃着水果，精神极好。患者感觉没有什么事了，要求离院，从床上站起后感觉有轻度头晕。嘱其次日早晨再复查肌钙蛋白和心肌酶。
后来得知，患者家属还是觉得不放心，就将患者送入北京市知名的心血管专科医院，被收住院治疗。入院后多次复查Tn，指标升高后逐渐降低，肝功能指标也逐渐升高。
医生建议患者接受冠脉造影，家属咨询我的意见，如何回答？无胸痛症状，无心电图缺血性改变，仅有Tn升高，需不需要造影检查呢？
患者男性，53岁，在气温较高的上午参加了跑步比赛，在奔跑9公里后，出现大汗、谵妄的症状，被同事带到救护车上，急救医生发现心动过速、高热。在开着空调的急救车上，患者神志恢复，给予口服补液。
送入院时，患者症状已完全改善，未诉任何不适，生命体征平稳，体温正常，心率76次/分，心电图、指尖血糖、头颅MRI均正常，生化全项提示CK轻度升高，TnI升高（0.37 ng/ml）。给予补液治疗，4小时后复查心电图仍无异常改变，TnI升高到0.94 ng/ml。
患者既往无慢性病史，注意饮食和运动，观察期间没有任何不适，吃着水果，精神极好。患者感觉没有什么事了，要求离院，从床上站起后感觉有轻度头晕。嘱其次日早晨再复查肌钙蛋白和心肌酶。
后来得知，患者家属还是觉得不放心，就将患者送入北京市知名的心血管专科医院，被收住院治疗。入院后多次复查Tn，指标升高后逐渐降低，肝功能指标也逐渐升高。
医生建议患者接受冠脉造影，家属咨询我的意见，如何回答？无胸痛症状，无心电图缺血性改变，仅有Tn升高，需不需要造影检查呢？
Tn升高有哪些原因？
首先，我们先来说说可能导致Tn升高的原因。
20世纪90年代早期，研究者发现了Tn作为心肌坏死标志物的临床意义。如今，Tn是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性最高和敏感性最好的标志物，是诊断急性心肌梗死（AMI）以及对心脏疾病进行危险分层的最好标志物。但并非所有Tn升高都代表心肌梗死，也并非所有心肌坏死均起源于急性冠脉综合征（ACS）事件。
1．ACS引发Tn升高
连续观察到Tn增高或降低的变化是提高ACS诊断特异性的关键之一。除了提供诊断信息外，Tn升高与临床表现为ACS患者的不良临床预后独立相关，无论CK-MB水平是否升高。Tn阳性的ACS患者较阴性患者，冠状动脉病变可能更复杂，合并更大的血栓负荷，血小板栓塞可能性更大，远段微血管阻塞的发生率较大，引起更严重的心外膜冠状动脉和心肌组织血液灌注受损以及左心室功能降低。
2．非ACS缺血性Tn升高
多种非ACS、需氧诱导的缺血性疾病可能导致Tn水平升高，包括心血管系统疾病和全身性疾病（图1）。心血管系统疾病包括心肌炎、心包炎、心脏外伤（手术、电击）、心力衰竭、巨细胞病毒感染、心动过速（阵发性房颤、室上性心动过速、室性心动过速）、心脏肿瘤等都可能引起Tn增高。而非心血管系疾病，包括肺栓塞、胸壁外伤、肾衰、脓毒症、卒中、严重贫血、胃肠道出血等都是导致Tn升高的潜在病因。
图1 肌钙蛋白升高的临床分布概念模型
3．生理现象引起Tn升高
有些生理现象也可引起Tn升高，如运动量较大的体育活动（马拉松等）可使运动员外周血中的Tn增高。
Tn如何协助诊断AMI？
临床上，Tn主要用于ACS的鉴别诊断，对于胸痛、疑似ACS的患者，可在询问病史的同时记录心电图和Tn，根据结果进行进一步判断：1．心电图ST段抬高/病理性Q波→诊断STEMI，不需等待Tn结果；
2．未观察到心电图改变或改变不足以诊断AMI，临床症状＋Tn明显升高→考虑NSTEMI；
3．未观察到心电图改变或改变不足以诊断AMI，临床症状＋Tn仅略高于参考范围上限→1~3h后复查，两点检测值变化≥20%→NSTEMI；
4．仅有临床症状，心电图无改变，Tn无明显异常，间隔3小时后再次检测的结果差异不大→ACS以外的其他疾病
从以上建议中可以看出，有临床症状疑似ACS的患者，如果出现明显的Tn升高，或Tn明显的动态变化（≥20%），就应该考虑心肌梗死的诊断。而如果考虑诊断AMI，早期有创治疗策略为I级推荐。
Tn升高应如何决策？
清楚了Tn升高可能的病因，以及Tn在AMI诊断中的应用，下面就进入到最实用的部分了。如何利用Tn来进行临床决策？由于Tn检测变得越来越敏感，因此困扰临床医生的问题也变得越来越复杂。如何判定人群风险？如何改善患者的治疗和临床预后？这些都成为临床上亟待解决的问题。单纯根据肌钙蛋白升高给予不适当的治疗，甚至可能导致更高的风险。2012年美国ACCF发布了专家共识，给出了Tn指导临床治疗的推荐原则（图2）。
图2 Tn指导临床治疗的推荐原则
估算Tn升高对ACS的特异性以及使用其进行临床决策的制定，分四步走：第一步，检测Tn是否升高；第二步，评估ACS的验前概率，评估指标包括患者的危险因素、症状、心电图改变等；第三步，可能性高的患者评估总体风险，可能性低的患者排除或查找其他病因；第四步，高风险采用早期有创治疗策略，低风险选择早期保守或有创治疗策略。
还是前面提到的病例：第一步，测量Tn是升高的；第二步，由于患者既往健康且没有ACS相关临床症状及心电图改变，因此ACS的可能性是低的；第三步，可能性低的患者需要寻找其他病因。
最后，我们还是继续分析前文的病例。
在刚接诊此患者时，目击者和120医生首先描述的症状是突发的谵妄，所以首先想到要排除脑血管疾病。在后来的追问中，旁观者描述患者当时大汗淋漓，120医生指出测体温超过39℃，并且心动过速。
这时突然想到“热射病”。热射病就是重症中暑，可以表现为头晕、头痛、谵妄、大汗、心动过速、高热，继而引起心肌损害、肝肾功能损害、凝血功能损害等。如果轻症中暑，也可能导致心肌损害、肝功能损害等继发改变。
如果从一元论的角度来解释患者所有的症状、体征、辅助检查结果，本文认为中暑的可能性会比较大。
但面对一个中年男性冠脉疾病的可能性，面对专科心血管医院冠脉造影的建议，真是很难给出建议。只能说“如果是我，我觉得问题不大，保守治疗观察，如有症状再检查”。
当看到Tn升高时，心梗就会立即被提起。但必须牢记Tn的敏感性和特异性是针对心肌坏死而非心梗。检验结果的分析必须考虑当时的临床背景，心肌坏死是实验室诊断并不意味着病因；临床资料和实验室资料的结合对临床诊断非常关键，综合评估才能选择获益最大的治疗策略。在刚接诊此患者时，目击者和120医生首先描述的症状是突发的谵妄，所以首先想到要排除脑血管疾病。在后来的追问中，旁观者描述患者当时大汗淋漓，120医生指出测体温超过39℃，并且心动过速。
这时突然想到“热射病”。热射病就是重症中暑，可以表现为头晕、头痛、谵妄、大汗、心动过速、高热，继而引起心肌损害、肝肾功能损害、凝血功能损害等。如果轻症中暑，也可能导致心肌损害、肝功能损害等继发改变。
如果从一元论的角度来解释患者所有的症状、体征、辅助检查结果，本文认为中暑的可能性会比较大。
但面对一个中年男性冠脉疾病的可能性，面对专科心血管医院冠脉造影的建议，真是很难给出建议。只能说“如果是我，我觉得问题不大，保守治疗观察，如有症状再检查”。
相关指南汇总
肌钙蛋白
✤急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识（2017）
下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/13191
✤2017 亚太共识声明：优化高敏肌钙蛋白检测在诊断急性冠脉综合征中的应用
下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/13251
✤基层医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识（2016）
下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/12025
✤高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识（2014）
下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/9578
中暑及热射病
✤公众高温中暑预防与紧急处理指南（2014版）
下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/8909
✤2015 热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）
下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/7878
✤2015 热射病患者后送专家共识（草案）
下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/7879
✤2014WMS实践指南：热相关疾病的预防和治疗（更新版）
下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/11329
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会, 中华医学会检验医学分会. 急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识[J].中华医学杂志, 2017, 97(16): 1212-1213.
[2] 中华医学会心血管病学分会, 中华医学会检验医学分会. 高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识（2014）[J].中华内科杂志, 2015, 54(10): 899-904.
[3] Newby LK, Jesse RL, Babb JD, et al. ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations: a report of the American College of Cardiology Foundation task force on Clinical Expert Consensus Documents[J]. J Am Coll Cardiol. 2012, 60(23): 2427-2463.
[4] 全军重症医学专业委员会. 热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）[J]. 解放军医学杂志, 2015, 40(1) :1-7.
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