国家级名老中医葛琳仪谈中医诊疗思路

2018年4月20日，中医经典理论内涵与临床应用暨“浙江国医名师”学术研讨班在杭州之江饭店隆重举办。国家级名中医葛琳仪应邀在会上做了“多元思辨治病求本——谈谈中医诊疗思路”的主题报告，现将讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。...





胡庆余堂名医馆的国家级名中医葛琳仪医师已经80多岁了，不但医术高超，而且医德高尚。数十年来葛老为中医药事业辛勤耕耘，探幽索微，奋进不已。虽已年近古稀，却仍为中医事业尽心尽力，以精湛的医技博得了后辈的敬仰。

2017年6月29日，人力资源社会保障部、国家卫生计生委和国家中医药管理局授予葛琳仪 “国医大师”荣誉称号，享受省部级先进工作者和劳动模范待遇。2018年4月20日，中医经典理论内涵与临床应用暨“浙江国医名师”学术研讨班在杭州之江饭店隆重举办。葛老应邀在会上做了“多元思辨治病求本——谈谈中医诊疗思路”的主题报告，现将讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。

如何运用“多元思辨”，以深化“治病求本”的中医论治思想，发挥中医药优势？借此论坛，我和大家探讨一下关于中医诊疗思路的一些体会。

首先，关于临证思路，我主要从：“三位合一”的多元思辨、“正本清源”的治则立法、以及“衷中参西”的选方遣药等三个方面来谈谈。

临证中，我主张辨体、辨病、辨证之“三位”为一体的多元思辨模式。首先，强调辨病与辨证相结合的诊治思路，提倡以中为主，衷中参西。即根据患者症、征特点，结合现代医学检测手段，明确疾病的中西医诊断，此谓辨病，旨在掌握该病演变全过程的中西医特征和规律；同时，在审病的基础上实施中医传统辨证，把握患者该阶段病理变化的本质。指出病证相关的辨证思维方式，固然是中医学分析疾病、提高临床疗效的关键，但尚要参以辨体论治的思维方式。其次，强调体质是中医“证”形成的内在因素，辨明患者的病理体质类型，有助于把握机体对致病因子的易感性、对疾病的易罹性以及病势演变规律，尤其在辨治伏发、缓发、继发、复发等病型的未病先防、既病防变以及养生保健中，辨体论治具有十分重要的思辨优势。如，诊治慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿临床缓解期，中医属“咳嗽”“喘病”“肺胀”等病证范畴；该病虽有宿疾，但刻下症、证不显，宜从辨体结合辨病进行思辨，该类病人以阴虚或气阴两虚之病理体质为多见，宜调体固本为要，治如冬令膏方的调治。

运用三位合一的多元思辨模式，通过对体质的类型归属、病的个性判断以及证的共性综合，达到探明个体与疾病、阶段病证的辩证关系，从而发挥中医多元思辨及其互补优势，为治则治法的确立、遣方选药的精准奠定基础，有利于完善中医辨证论治的内涵，强化中医学治病求本、因人制宜的整体辨证观。

随着现代疾病谱的变更、病证的古今迥异，谨守病机尤为重要。诚如《素问·至真要大论》所言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，故临证中无论与病机相应之症的有、无，均应探求、辨别，更当责究邪正之气的盛衰，以准确把握病机的归属。在现代医学快速发展的今日，求治于中医者，往往为西医不效的慢性病、老年病及疑难杂病，多属中医复杂多变的内伤病范畴，从中医病因病机学角度审视，以因病（邪、实）致虚（正、本）、因虚致实之本虚标实、虚实错杂的病理状态为多见，应以正本清源为要，采用标本兼治、攻补活用的治疗原则，须治标不离本、治本兼以治标，灵活应用攻、补二法。

对于以虚实错杂之病机特点的慢性病、老年病，脏腑精气亏虚为病之本，湿、痰、瘀、毒诸病理产物郁滞为病之标，治疗上常以补（脾肾）法为守，兼以清（邪热）、和（气机）、消（郁滞）等法开郁逐邪。如，诊治咳喘顽疾，本虚标实是其基本病机，肺（咳）脾（痰）肾（喘）虚为其本，痰（饮）、热、瘀为其标，当标本兼治，攻以清肺、补以健脾固肾，采用治疗咳喘顽疾的四部分治法，并贯以“清法”，疗效确切。由此可见，保阴精、护阳气以固本，逐郁滞客邪以安正，这种正本清源的治则理念，为中医学进一步提高辨治疑难顽疾的优势提供了立法依据。

临证时的遣方选药，须用药简练、轻重有度、衷中参西，力求法捷效速。主要体现在辨证用药、辨病用药和经验用药三个方面。汉代名医郭玉名言“医者意也”，其“意”之意，是在于强调临证时要具儒家参悟之性、灵活化裁之技。辨证立法、方证相对、据方遣药固然为传统中医经典的辨证论治手段，但由于现代医学对疾病的早期认识和干预治疗，常常呈现有病无症的临床特点，且随着中草药药理的研究深入，如黄连治痢、青蒿截疟的辨病用药优势越来越凸显，此外，历代名医传承而来的经验用药也是有效的手段之一。因此，临证遣方用药，应博采众长，融辨证、辨病及经验用药于一体，旨在于提高中医诊治的有效性及重复性。如，诊治特禀质哮病，在采用分期、分型的中医辨证论治的同时，常配以蝉衣、地龙、徐长卿等，既取其祛风、解痉之传统功效，又发挥现代药理研究的抗过敏作用。此外，我在临证中常选用药对，取其相须相使之功，以求效捷。如茺蔚子配生槐米，能清肝明目、凉血止血，治眩晕、头痛；枸杞子配玉竹，能养阴润燥生津，治妇人脏躁、虚劳等；玄参配藏青果，能清热利咽，治咽炎、喉痹等；款冬花、紫菀配野百合，能润肺下气，治久咳不已或痰中带血者等。

我以脾胃病（胃脘痛）为例，谈谈证治心得。

脾胃位居中焦，一升一降，惟升降相因，斡旋有序，中焦气机才得以调畅，则脾运胃纳相助，向上转输水谷精微，向下通降食物残渣，荣养四肢肌骸。现代人不良的生活习惯，如，饮食不节、或情志失调、或寒邪客胃、或脾胃素虚等都是导致脾胃病发生的常见病因；中焦气机贵于畅行协调，若升降失司，气行不通则滞，滞则气壅中脘，从而发为胃脘痛诸症；因此，中焦气机升降失司是脾胃病的病理基础，气滞不通是胃脘痛的基本病机。临证中，脾胃病常因虚实夹杂，寒热相兼而反复难愈。胃脘痛虽然病因多端，但从中医病机学来看，但其病性不外乎虚实两端，实是指邪实，即气滞、食积、痰湿、血瘀、郁热等，虚则以气虚、阳虚、阴虚为多见。

诊治脾胃病，临证时须症征合参，我主要从诊察胃脘痛的性状、二辨苔与舌、三问纳与便等三个方面进行。一诊脘痛：主要用于辨析寒热虚实之病性。如胃脘痛患者，若脘痛绵绵，喜温喜按，得食缓解，为虚寒之证；溃疡病多见。若疼痛较甚，拒按、口干，为实热之象，胃炎较多见。二辨舌苔：主要用于把握邪之深浅和胃气的盛衰。若苔黄而厚腻则为湿热中阻；若舌红、苔黄燥，则湿郁化燥热盛；若舌红苔中光剥或舌体红裂，则提示胃之气阴不足等。三询纳便：主要用于辨识标本虚实；若喜热饮、大便溏薄，为脾虚之象；若纳呆、便结，则是胃有燥火的征象；等等。

如前所述，中焦气机升降失司，气行不通则滞，易发为胃脘痛等脾胃病证；根据气机升降失司的病机特点，常以疏理中焦气机、健脾和胃为治则大法。因胃为阳土，喜润恶燥，其病易化燥伤阴，治疗时要顾护胃气、保存胃阴；诚如《景岳全书•脾胃》所言：“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”，临证中应注重舌诊的运用，从苔根的有无、舌苔的色质、润燥等，来掌握胃气的盛衰、胃中阴津的充盛与否，作为遣方选药、及判断病机预后的依据；如舌苔润者，为津液上承、胃气未伤之象，疾病预后尚佳，若舌苔燥、甚或光剥苔者，为津亏液伤、胃气受损之兆，疾病预后不良。

临证中，治疗胃脘痛，我大致按以下四种分型进行治疗。①肝胃不和证—柔肝理气和胃法；②湿热中阻证—清热化湿和中法；③脾胃虚寒证—温中健脾和胃法；④胃阴亏虚证—滋阴养胃清热法。

诊治脾胃病，须在把握好脾胃气机升降相因、燥湿相济的生理特性的基础上，处方遣药时：①主张用柔忌刚，常用甘寒、甘平柔润之品，忌辛窜、香燥之品；②常用蒲公英、黄芩等清热之品；③注重健脾治本以善后；④“檵木合剂”在上消化道出血中的应用。结语

作为中医人，须不断地提升自己的临证思辨能力，才能做到“治病必求于本”、发挥中医药诊治优势。今天，很高兴借此机会和同道探讨，谢谢各位。



葛琳仪

国家级名中医、主任中医师

1962年毕业于上海中医药大学，曾先后任浙江省中医院院长、浙江中医学院院长(现浙江中医药大学)，浙江省名中医研究院院长。擅长治疗呼吸系统、消化系统疾病，对急慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘及胃炎、溃疡病、消化道出血等有丰富的系统诊治经验。

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文章来源： 浙江省中医药学会

终审：杨仲英  孙铁

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