【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南（5）：直立性低血压和直立性不耐受综合征的治疗
近期，欧洲心脏病学会（ESC）正式发布了新版晕厥诊断与管理指南，并同步发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ）。北京...
近期，欧洲心脏病学会（ESC）正式发布了新版晕厥诊断与管理指南，并同步发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ）。北京大学人民医院刘文玲教授团队对该指南进行了全面、详细解读，将在"心在线"陆续推出，敬请关注！
直立性低血压（OH）和直立性不耐受综合征的治疗包括患者教育、生活方式改变、调整影响血药的药物及α受体激动剂等药物治疗。
当前OH的治疗策略汇总见图1。
图1. OH治疗策略
1.宣教和生活方式调整措施
与生活方式调整的建议相结合，宣教同样可以显著改善OH症状，即使血压升高的幅度很小（10~15 mmHg），也足以在机体自身调节范围内产生功能上的显著差异。动态血压监测有助于区分异常的昼夜模式，也有助于了解接受治疗的患者卧位或夜间高血压。
2.适当摄入水和盐
细胞外容量扩张是重要的治疗目标。对无高血压的患者，应指导摄入足够的盐和水，每天达到2~3 L液体和10 g氯化钠。有报道发现迅速摄入冷水对于对抗直立性不耐受和摄食后低血压有效。
3.停止或减少使用血管活性药物
评估血管活性药物（如抗高血压药物、硝酸酯、利尿剂、抗抑郁药或多巴胺类药物）与OH相关性的几项研究得出了截然不同的结果。过度抗高血压治疗可增加OH风险。过度高血压治疗是指应用高剂量抗高血压药物，或增加抗高血压药物的数量，或使得血压降到10°）可预防夜间多尿，维持更好的体液分布，改善夜间高血压。
7.米多君
α受体激动剂米多君是有效治疗慢性自主神经衰竭的一线药物。虽然不能治愈，也并非对所有患者都有效，但对有些患者效果特别明显。毫无疑问，米多君可升高卧位和直立位血压，从而减轻OH症状。在3项随机安慰剂对照试验中证实米多君（2.5~10 mg，每天3次）有效。
米多君的疗效超过了其副作用。证据等级为中等，未来研究对米多君疗效的评估可能有重要意义。
8.氟氢可的松
氟氢可的松（0.1~0.3 mg/d）是一种盐皮质激素，促进钠潴留和扩充液体容量。两项小样本观察性研究（与睡眠时床头抬高联合）和一项60例患者的单盲研究表明血液动力学得到改善，且接受治疗的患者症状减少，血压较前升高。
氟氢可的松的疗效性超过了不良反应。证据等级为中等，未来研究对氟氢可的松疗效的评估可能有重要意义。
9.其他治疗
其他少用、单独或作为联合治疗的方法有：用于夜尿增多的去氨加压素、用于餐后低血压的奥曲肽、用于贫血的促红细胞生成素、吡啶斯的明、使用拐杖、少食多餐、适当的腿部和腹部肌肉锻炼，特别是游泳。但对其功效的评估尚缺乏足够证据。
10.在特定人群中新的药物治疗
屈昔多巴是去甲肾上腺素的前体，是由美国食品和药物管理局批准用于治疗症状性神经源性OH的α受体激动剂，具有中枢和外周作用。最近，在4项共有485例患者入组的短期随机对照试验中证实屈昔多巴治疗神经源性OH是有效的。研究显示，与安慰剂比较，屈昔多巴治疗2周后可明显增加站立位收缩压和改善症状，但在8周后失去疗效。因此，目前的证据不足以证实长期使用屈昔多巴的有效性。
表1. OH的治疗建议
其他建议和临床观点：
•跌倒风险较高的OH人群，应避免过度降压治疗，建议进行降压药物的调整，以收缩压目标值达140~150 mmHg为宜。
•跌倒风险较高的OH人群，建议优先使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和钙通道阻滞剂进行降血压治疗，尽量避免使用利尿剂和β受体阻滞剂。
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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
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