女性患者癫痫如何处理?需要考虑的太多了,快来看一下

 

女性患者得了癫痫可要多注意,月经、妊娠、哺乳……哪个都不省心!...





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癫痫发作或服用抗癫痫药物(AEDs)会对女性的月经周期、生育、母乳喂养和避孕等产生影响。那么,临床医生如何指导女性患者在青春期、妊娠期以及更年期合理使用AEDs具有重要临床意义。

女性的癫痫发病率与患病率女性癫痫发病率低于男性,据Jallon报道,发展中国家男性癫痫发病率是女性的2倍,冰岛男女患病率比为1.26:1,我国城市男女发病率之比为1.3:1。2000年发表于Epilepsy&Bebavior杂志的一项研究,研究采用调查问卷的形式调查了抗癫痫药物使用前女性关注的抗癫痫药物治疗对自身健康影响的关注点。该研究收纳了434名患者。研究显示,女性癫痫患者AEDs用药前对体重、骨骼健康、性功能等极度关注。

2013年我国关于成人癫痫患者长期管理的专家共识呼吁,针对女性癫痫患者,更应该有规范化管理的意识。癫痫患者中有近一半是女性患者。女性癫痫患者制定治疗方案应充分考虑到长期的抗癫痫药物治疗可能对女性患者(包括其后代)造成的影响。另外,需告知患者AEDs有导致胎儿畸形及神经发育迟滞的风险。对有生育意向的妇女或可能需要维持治疗至生育年龄的女性,应提醒部分AEDs的可能影响。

女性癫痫患者不同年龄段具有不同的特点关注女性癫痫患者健康是目前抗癫痫领域的重要课题。由于生理和社会因素,在为女性癫痫患者制定治疗方案的同时,应充分考虑到癫痫反复发作的特点以及长程的AEDs治疗可能对患者包括子女造成的影响,进而在整个治疗过程中加强对女性癫痫的长程管理。

一、儿童及青少年期女性癫痫患者面临一系列月经、内分泌等问题,同时将面临生育的挑战。部分抗癫痫药物会影响月经周期、内分泌稳态及胎儿发育。临床上广泛应用的AEDs均可能干扰下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA) , 导致卵巢雌、孕激素分泌功能失调。患者可出现月经周期紊乱、闭经、不育、性功能障碍、多囊卵巢综合征(PCOS)等并发症。

月经期癫痫与抗癫痫治疗多囊卵巢综合征(PCOS)和雄激素过多均会导致月经紊乱。应对措施需要确定癫痫发作与月经周期的关系,在每月癫痫发作可能加重的前2~3天临时增加AEDs剂量,直至癫痫发作情况缓解后2天再逐渐减至维持剂量;或在此期间加用氯硝安定。另外,黄体酮也可作为月经期癫痫的添加治疗,据报道,在每次月经周期的后半阶段肌肉注射黄体酮对控制癫痫有一定疗效,而口服无效。

抗癫痫药物与肥胖的关系很多种AEDs,包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁、氨己烯酸等都可能导致体重增加。肥胖作为独立的危险因素,可影响全身多个脏器的生理功能,还与乳腺癌、子宫癌、结肠癌、脂肪肝、肝硬化、激素失衡等疾病密切相关。体重增加也常使癫痫患者的依从性下降或中断治疗。因此,AEDs用药期间应定期监测患者身高、体重、BMI、血脂、血糖等指标,以指导癫痫患者体重的控制。

二、女性妊娠期癫痫管理在女性妊娠期,需要关注女性心理健康,心理因素与低生育率有关。避孕在使用某些药物时发生避孕失败。存在受孕风险的使用AEDs的女性患者,应补充叶酸5 mg/天,以减少叶酸相关胎儿畸形。另外,结合既往妊娠生育史及家族史,与患者进行出生缺陷风险的讨论,鼓励患者在之后的怀孕过程中加强孕期监测。建议在停用AEDs 6个月后可考虑计划妊娠。

计划妊娠期在计划妊娠期,如果癫痫患者不可能停用药物而计划怀孕,所有AEDs调整最好在受孕前完成,尽量在癫痫控制稳定之后开始备孕,尤其是GTCS。尽量将AEDs调整至单药治疗的最低有效剂量,尽可能避免使用丙戊酸及苯巴比妥。而且,需告知患者如下风险:癫痫发作本身及AEDs均对胎儿有负面影响。如丙戊酸700 mg以上的日剂量可增加胎儿致畸的风险,且呈明显剂量相关性。

妊娠和围产期 在妊娠和围产期,尽量减少孕期癫痫发作和AEDs对胎儿的影响。因妊娠期血药浓度容易波动,建议癫痫孕妇每3个月根据AEDs血药浓度监测结果调整用药。研究显示,AEDs会导致婴儿出生畸形,发育迟滞,智力受累等。

AEDs的致畸性与剂量有关

服用AEDs的癫痫妇女其后代出现畸形的风险不仅应关注抗癫痫药物的种类,更应关注与所服用药物的剂量的关系。研究显示大剂量的丙戊酸钠(≥1500mg/d)和苯巴比妥严重畸形风险较高。多数药物低剂量组之间的严重畸形风险相当。

不同抗癫痫药物对新生儿胎龄的影响

2012年发表于Epilepsy&Behavior杂志的一项研究,研究收纳来自美国和英国多中心308名新生儿,160名健康对照。该研究旨在对单一抗癫痫药卡马西平,拉莫三嗪,苯妥英或丙戊酸治疗进行研究。研究结果显示,小头畸形提示胚胎及胎儿阶段神经系统发育不良,在新生儿及12个月的婴儿中,胚胎期暴露于CBZ,VPA的婴儿小头畸形率较高。
胎儿期AEDs暴露对儿童智力发育的影响

2013年发表于Neurology杂志的一项前瞻性观察性研究NEAD,收纳了来自美国和英国多中心311名儿童,年龄为6岁,旨在评估单一抗癫痫药卡马西平、拉莫三嗪、苯妥英或丙戊酸治疗对儿童智力发育的影响。通过校正了母亲的IQ、母亲年龄、抗癫痫药物剂量、出生时胎龄和母亲叶酸的使用等混杂因素,结果得出丙戊酸盐的剂量与IQ呈负相关,其他抗癫痫药的剂量与IQ之间无相关性。随着年龄增长,儿童的IQ值逐渐升高,这可能与实践的效果相关,也可能与干预计划相关。精神心理学干预有助于治疗耐药的儿童和青少年癫痫患者,而且能够提高部分患者的生活质量。精神心理学干预包括放松疗法、认知行为治疗和生物反馈治疗。此外,有研究显示,后代高IQ值与妊娠期服用叶酸显著相关,与妊娠期不服用叶酸相比,服用叶酸组后代平均IQ更高。

妊娠对AEDs药代动力学的影响

妊娠期生理变化可影响AEDs的吸收,分布,代谢,排泄全部药代动力学过程。存在以下几个方面:1、药物血清浓度下降:通过葡糖醛酸转移酶代谢(拉莫三嗪),通过肾脏代谢(左乙拉西坦);2、怀孕期间的药代动力学数据缺乏:普瑞巴林,拉科酰胺,瑞替加滨。

妊娠对血药浓度的影响不同,很难预测。而且需要常规监测AED血清浓度的基础值和怀孕后各期水平。个人最佳浓度可作为参考。

在癫痫控制良好的情况下,尽可能避免多药治疗,在单药治疗的患者中尽可能降低药物剂量。因为病情需要而必须选择VPA治疗,应当使用750mg以下日剂量的单药治疗。需要尽可能选择致畸风险小的AEDs,有证据表明,新型AEDs如LTG、LEV等致畸率较低。

  妊娠期生理变化可影响AEDs的代谢

妊娠期需定期监测AEDs血药浓度,并结合临床发作及药物副反应调整AEDs剂量,尽量控制癫痫发作。CBZ、TPM、VPA孕期浓度变化较小,而OXC、LTG浓度则在中晚期有较大程度的下降,应注意药物的剂量调整。

孕晚期Vit K管理分娩方式

大部分癫痫产妇都能正常分娩,但疼痛、压力、情绪过度紧张、睡眠不足、过度换气等因素均可增加分娩期癫痫发作的危险,建议患者到有条件的医院生产。在分娩方式的管理中,服用酶诱导型AEDs的癫痫孕妇,建议在妊娠最后1个月每天口服VitK 10 mg,新生儿出生后立即肌注1mgVit K以避免新生儿出现症状,同时进行分娩并发症的治疗和护理。分娩后需及时调整AEDs剂量,尤其是妊娠中AEDs剂量较大的患者,产后AEDs的浓度上升,调整不及时将可能会导致药物中毒。

哺乳期几乎所有AEDs都可通过血液进入母乳,使接受母乳喂养的婴儿间接获得AEDs。母乳中AEDs浓度既受母亲血药浓度的影响,也受AEDs母乳通过率的影响。但目前普遍认为母乳喂养利大于弊,而且,最新研究认为服用AEDs的母亲持续哺乳不会对婴儿的运动能力造成影响,鼓励癫痫女性患者哺乳。母乳中AEDs浓度既受母亲血药浓度的影响,也受AEDs母乳通过率的影响,因此母亲在哺乳期应服用可控制癫痫发作的AEDs最小剂量,同时,应选择母乳通过率较低的药物以降低对婴儿的影响,如拉莫三嗪、氯巴占、奥卡西平等。

三、女性更年期癫痫的管理有研究显示癫痫女性的绝经期时间较健康女性提前,在癫痫的长程管理策略中,应加强对癫痫女性的更年期卫生教育,使其认识到绝经周期可能出现的变化,并鼓励参加体育运动和社会锻炼,适当补充Vit B和Vit E。更年期癫痫女性癫痫长程管理推荐:1、应用无肝酶诱导作用的AEDs;2、对长期服用AEDs的绝经期及绝经后癫痫女性患者常规监测骨密度;3、鼓励其改变生活习惯来预防和阻止骨质疏松的发展,如适度增加体育锻炼;4、补充钙剂及VitD;5、此外二膦酸盐、降钙素、雷洛昔芬都是可能的有效选择。此外,绝经期女性癫痫患者的骨质疏松问题同样不容忽视,老龄,绝经和部分AEDs的不良反应都是骨质疏松发生的原因。

综上所述,对于癫痫的治疗应该建立多层面的长程管理,规范个体化的抗癫痫治疗方案,有效控制癫痫发作,药物治疗根据发作类型,癫痫综合征和药物不良反应选用最佳的AEDs。由于癫痫常常伴有抑郁,焦虑等精神疾病,癫痫患者的需要进行心理康复,在选用AEDs治疗时,应给予考虑。



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