遭遇脑梗，溶栓几何？

溶栓很简单，却也不是很简单，哪些人可以溶，哪些人不能溶？什么时候溶？这里有大学问...





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重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动，转运，分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时。需要完善院前宣教和急救系统，保持卒中绿色通道畅通，各相关科室的密切合作，提高成功率，减少并发症。

如何确定卒中发生时间？

对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间，起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时间。如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算，如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。

醒后卒中不容忽略，积极治疗醒后卒中的时代已来临！

醒后卒中（WUS）是指睡觉时无新发卒中症状，但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者。据数据统计，醒后卒中占所有缺血性卒中的8%到28%，清醒后1小时内多见。

Barreto等分析46例rt-PA溶栓和34例未溶栓WUS发现，虽WUS溶栓组有2例因颅内出血而死亡，但总体上临床结局显著改善。同时，WUS溶栓组与174例发病时间确切的3h内静脉溶栓脑梗死相比，两组安全性和临床结局差异均无统计学意义，表明WUS溶栓可能安全有效。另外，Natara jan等报道30例发病时间超过8h的急性脑梗死(包括WUS)经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能显著改善。

神经影像学可使更多醒后卒中患者从溶栓中获益可用于临床早期诊断缺血半暗带的检查包括：正电子发射断层扫描、单光子发射计算机断层扫描、磁共振弥散加权/灌注加权成像及CT灌注成像(CTP)。多模式CT以快速、简便、费效比高而被广泛应用。CT平扫可排除颅内出血：CTA能发现大血管狭窄及闭塞血管周围侧支循环情况；CTP能评价缺血脑组织部位、范围和严重程度。ASPECTS与CTA不匹配、DWI-PWI匹配与否等有助于治疗决策。

对于症状轻的患者，小卒中是否需要行溶栓治疗?

接受溶栓治疗的轻度卒中患者其出现并发症的几率并不高。美国的Romano 教授等进行了一项研究，纳入2010年5月1日-2012年10月1日间就诊的接受静脉rt-PA治疗的33995例急性缺血性卒中患者，其中7621例  (22.4%)患者NIHSS 评分25分，19995例卒中患者NIHSS评分在15-25分之间。研究结果显示，NIHSS评分>20分，风险可能趋于平稳。

因此， 新指南推荐：1、发病6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。但是也要避免时间延误；2、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽然有在24h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误(III级推荐，C级证据)；3、重症患者(NIHSS>25， CT低密度>1/3MCA供血区)，静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓。

对于，年龄>80岁患者溶栓，整体虽然预后较差，但溶栓依然优于不溶栓。一项包括多个研究5817例患者(其中1585名溶栓，21%>80岁) 分析，以及一项包括13项队列研究资料共3556例rt-PA溶栓患者  (其中764例 >80岁)  的汇总分析显示，虽然年龄>80y者rt-PA静脉溶栓后的整体预后差于8.4mmol/L时出血的比率明显增加；血糖水平>11.1mmol/L和25%的症状性出血率相关。

因此，在新指南血糖处理推荐中，对于高血糖患者，血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖，血糖应控制在7.7-10mmol/L。对于低血糖患者，血糖低于3.3mmol/L ,可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗。低血糖的危害较大，应高度重视。

如何预测出血风险

最常用的是HAT Score量表，一个简单的预测溶栓后出血的评分量表：脑梗死严重程度的预测（CT指标—ASPECT评分）

脑梗死CT分型分为大脑梗死，小脑梗死和脑干梗死。大脑梗死分为大梗死：病灶直径>5cm，病变范围超过一个脑叶。中梗死：病灶直径3~5cm，病变范围小于一个脑叶。小梗死：病灶直径1 .5~3cm。腔梗：病灶直径7分：提示病人3个月后很有希望独立生活，而7的14倍。在静脉内溶栓中，同样的血管闭塞患者可以有不同的预后。年轻、有良好侧枝循环、早期栓子自发再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久。而高龄、侧枝循环差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心区。

血管内介入进入春天

多项研究给医疗界带来了血管内治疗对特定卒中患者获益的强有力证据，比如EXTEND-IA研究，ESCAPE研究，SWIFT-PRIME研究, MR CLEAN研究。

在EXTEND-IA研究中，70例症状发作在4.5 h内的缺血性卒中患者，随机分组分别接受单纯tPA治疗或tPA治疗加Solitaire血管内治疗，所有患者都是颈内动脉或大脑中动脉闭塞、存在可抢救的脑组织且CT灌注成像上缺血中心小于70mL。研究结果显示，血管内治疗组和对照组数据对比:24 h时的再灌注率分别为100% vs. 37% (P1/3MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择与血管内治疗功能性预后相关(lla类推荐，B级证据)。(4)单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗(I类推荐，A级证据)。

对于动脉溶栓，指南推荐：(1)动脉溶栓开始时间越早临床预后越好(I类推荐，B级证据)。(2)动脉溶栓需要在由多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施(I类推荐，C级证据)。(3)可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓(A类推荐，B级证据)。发病6小时内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓(I类推荐，B级证据)。(4)急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h(Ilb类推荐，C级证据)。

综上所述，溶栓流程需要保持绿色通道畅通，简化验血项目，常备即可取用的爱通立，避免时间延误急诊就地溶栓，避免血压波动，准备溶栓者，应控制在收缩压

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