OCC 2018｜向定成：从2017年ESC STEMI指南更新看胸痛中心质控标准的建立_【门诊新视野】

胸痛中心的建立为救治急性心肌梗死患者优化了流程，规范了操作，急性心肌梗死患者的救治也始终围绕着ESC STEMI指南进行。在今年的东方心脏病学会议（OCC 2018）上，来自广州军区广州总医院的向定成教授……...

胸痛中心的建立为救治急性心肌梗死患者优化了流程，规范了操作，急性心肌梗死患者的救治也始终围绕着ESC STEMI指南进行。在今年的东方心脏病学会议（OCC 2018）上，来自广州军区广州总医院的向定成教授，结合2017年ESC STEMI指南更新，对胸痛中心质控标准发表了自己的看法。

指南最新变动及中国临床现状

2017年ESC STEMI指南去除了“门球时间”这一模糊术语，提出首次医疗接触（First Medical Contact，FMC），FMC指医师、护理人员首次获得患者心电图并分析评估患者情况的时间。“门球时间不再是一个有用的医学术语”，工作组主席Borja Ibanez说，“以往心肌梗死的治疗在医院开始，但现在治疗在急救车上就开始了，因此“门”的概念也应该根据情况调整”。

取消“门”的概念将战线前移，强调了区域协同救治，但是，中国经救护车入院的急性心肌梗死患者比例很低，院内绿色通道尚不积极，门球时间不达标。再灌注的起点从FMC改为心电图（ECG）确诊时间也值得商榷，因为这一改动容易淡化心电图确诊之前的时间延误。2017年2月及5月数据概述显示，FMC 2 ECG时间最小值为0，与最大值均相差甚远，这一现象提示，数据统计的准确性可能存在问题，医师确诊过程也有待进一步优化。

质量控制是胸痛中心的生命力

对于中国临床诊疗而言，2017ESC STEMI指南的更新强调了区域协同及再灌注治疗前移，突出了时间节点管理。实际操作中，胸痛中心必须规范流程，依据指南进行管理，同时注重时间管理，优化治疗流程。时间分配上，典型病例讨论可集中在固定时间进行，避免延误急诊患者的救治；流程上，质量分析将是总体趋势；总体而言，质量控制是胸痛中心的生命力。为加强质控，从内部应当加强数据库管理，岗位化实施填报、核对及审核机制，确定并适时调整质控指标值，开好两会；从外部应当进行认证、质控报告、再认证，让质控机制常态化；核心管理制度方面，应注重时钟统一制度、数据库管理制度、质量分析会制度、典型病例分析讨论会制度、联合例会制度、培训制度等。

数据库的质量管理方面，应当实行常态化岗位责任制、前瞻性填报数据工作机制、检查及核对机制、三级质控机制，尤其是数据日报及督促改正机制，确保数据库的真实性、准确性、全面性与可溯源。针对每一个环节确定关键监控指标及阶段性奋斗目标值也非常重要，FMC环节中，FMC到打印首份心电图时间应＜10 min，打印首份心电图到确诊时间应＜10 min；救护车应注意传输/绕行急诊或CCU比例；急诊室应注意STEMI患者停留时间、绕行CCU比例；导管室应注意激活时间、穿刺时间、球囊扩张时间；整体过程中应注意首次医疗接触到干预时间（FMC-D）、初次就诊至转出时间（DIDO）。质量控制应围绕流程改进流程图实施，从宏观上看趋势，从个案中找问题，适时调整质控指标的目标值。对于胸痛中心内部质控而言，确定并适时调整质控指标及目标值是方向；落实数据库管理制度是保证；数据日报是手段；扎扎实实开好“两会”是关键。

中国胸痛中心复审标准中，质控指标达标率占50分，持续运行占30分，数据库质量占20分，目前复审主要依靠后台评估与飞行检查。缺乏核查机制时，胸痛中心的质量难以得到保证。由于多数医院数据管理混乱，数据填报不及时、错误较多，经请示省卫健委，目前已暂缓示范基地遴选，先抓质控。与此同时，数据库的飞行检查环节也根据数据排名确定了第一批7家示范基地候选单位进入。

全国试点——先行先试

为了建立常态化的质控机制，广东省卫健委办公室印发了《广东省胸痛中心常态化质控标准》的通知，广东省率先探索建立地级市质控主体，成立了胸痛中心联盟/跨地市的区域联盟为质控主体，建立了常态化的胸痛中心质控工作机制，成为了全国先行试点。目前开展过程正以点带面逐步展开，处于边探索边推广的过程中，现在试点城市有东莞、惠州、广州、南海。

总　结

早期规范再灌注是2017ESC STEMI指南更新的核心指导思想，胸痛中心是实现规范、快捷再灌注治疗的有效手段，建立常态化的质控机制是保持胸痛中心持续改进的前提条件，任务下沉是建立常态化质控机制的必由之路。