三例寒热夹杂之证治

 

三例寒热夹杂之证治作者/陈义范临床所见之恶寒发热,寒热往来,寒热定时,朝寒暮热等,辨证不误,治疗非难。惟在通...

三例寒热夹杂之证治
作者/陈义范


临床所见之恶寒发热,寒热往来,寒热定时,朝寒暮热等,辨证不误,治疗非难。惟在通体一部分恶寒,一部分发热,则为临床所罕见。笔者从事临床40余年,曾治3例不同寻常的寒热,爰录于下。

  • 上热下寒
罗某,女,52岁,农村妇女,体素虚怯,常患胃痛及五更泻,1968年初秋,因跌伤左足,伤科医以复元活血汤加牛膝,莪术,2剂便泻如水,自购附子理中丸内服,泻止,但觉头晕神倦,气短,四肢不温,纳呆胸闷,更医进六味回阳饮不应,复予人参养荣汤,病情愈重,请予往诊。

神情困顿,卧床不起,音低气怯,腰以上发热汗出,着单衣尚嫌发热,腰以下畏寒特甚,着棉裤尚欲蜷缩,脉微细,舌中光绛无津,阴虚于下,阳浮于上,大有阴阳离决之势,急宜引火归原,滋阴降逆,予《千金》十味地黄汤加减:

熟地黄15克,怀山药12克,山茱萸9克,牡丹皮6克,附子6克,肉桂3克,茯苓9克,玄参12克,白芍9克,怀牛膝6克,煅牡蛎12克。

2剂后复诊,寒热证象已解,并进稀粥半碗,舌质虽红,已有津气,口苦咽干,胃脘隐痛,脉细弦,改予一贯煎去生地黄加怀山药、石斛、牡蛎,3日后胃痛已除,神气渐复,食欲转佳,更予调理脾肾之剂,出入为方,半月始愈。

按:本患者原属脾肾阳虚,加以通瘀泻下,胃阴受损,参、芪迭进,鼓动浮阳,阴虚而阳无所附,飞越于上,故见上热,阳浮于上,不能敷布于下,故见下寒,属阴虚而非阴盛,故不能用白通加猪胆汁汤,属阳浮而非阳盛,故不能用竹叶石膏汤加附子法(方名既济汤,出自《张氏医通》)。

方以六味地黄滋补肾阴,加附、桂以引火归原,玄参、白芍滋阴敛肝,协地黄以制桂附之辛热,牡蛎、牛膝潜阳降逆,助山茱萸使浮阳不致上越,阴平阳秘,故上热下寒之危象立解,嗣后不过调理脾胃,滋养肝肾,使先后两天,相资不绝而已。

  • 腹寒身热
沈某,男,24岁,小学教师。1998年4月15日初诊。患者于1998年4月初,因感寒畏冷,头痛身酸,经当地医生治疗,迭服麻、桂、苓、术、羌、防等祛湿散寒之品,又以葡萄糖酸钙静注数次,头痛,身酸已解,惟恶寒不除。

近半月,胸背、上腹畏寒特甚,须用棉絮包裹,始觉稍舒,稍为揭去,则腹痛恶心,冷不可耐,而头面四肢则烦热汗出。数日前就诊于某医院,胸透、肝功能、尿血等检查均无异常,精神尚可,食欲欠佳,口苦尿黄,大便溏泻,舌苔白腻带黄,脉缓濡。按《伤寒论》云“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”。此案寒热错杂,阴阳失调,温清两难,攻补无据,殊为棘手,姑拟黄连汤加减,处方:

西党参15克,姜半夏9克,黄连6克,干姜3克,桂枝4.5克,大枣3枚,薏苡仁15克,佩兰叶12克。5剂。

4月24日复诊:自述服上方后,诸症大减,因路远未及时来诊,续服原方3剂,寒热悉解,惟头晕、肢胀、便溏、尿黄未除,脉缓,舌苔白厚润滑,改拟六君子汤加薏苡仁、佩兰叶,连服5剂,遂获痊愈。

按:本患者因感寒而起,虽经表散,里寒未解,胃阳受困,湿浊交阻,上中二焦已为阴气所蔽,阴盛于中,阳溢于外,故胸腹背部恶寒,而头面四肢则热,其症与阴盛格阳不同,而其理相似。程应旄云:“此为上下相格,治法亦寒热互施。”方以姜、桂温通,黄连泻热,苦辛合用以开拒格,参、枣扶正,薏苡仁渗湿,佩兰、半夏和中化浊,古方今用,颇切病机,故能奏效。

  • 前寒后热
周某,女,46岁,农民,颈项胸背灼热,胸腹膝胫清冷半年余,曾经各医院检查,血,心,脑,肺均无异常。于2001年8月6日来诊。精神不振,睡眠欠佳,食欲尚可,背脊时有微汗,脉沉缓,舌苔薄白润滑,再三考虑,予二加龙骨汤加减。处方:

龙骨、牡蛎各12克,白芍12克,生姜3片,大枣3枚,炙甘草6克,白薇12克,附子8克,当归10克,地骨皮10克。

6剂后复诊,膝胫冷减,心悸。上方去附子加酸枣仁、茯神、桂枝,继服6剂,胸腹膝胫冷除,背脊腰腿热减,精神欠佳,舌苔薄白,脉缓弱,改与人参养荣汤8剂以善后,询已痊愈。

按:“背为阳,腹为阴”“阳者卫外而为固,阴者内守而起亟”。证由阴阳失调,营卫不和。二加龙骨汤即桂枝加龙骨牡蛎汤,去桂枝加白薇、附子,陈修园谓此方探造化阴阳之妙,本案用二加龙骨汤加当归、地骨皮,是从欧阳履钦于本方加减而来,次方重在调和营卫。三方重在补养气血,亦具养营和卫之功。

(原载《江西中医药》2005年第12期)

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