手术笔录远端血栓抽拉相结合的开通术一例：思考与解析
莫大鹏主任团队手术笔录，记录与思考，厚积薄发。...
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第八期
作者 | 莫大鹏，张会军，马高亭
北京天坛医院介入神经病学科
颈动脉急性闭塞在AIS的患者中占有一定的比例。由于颈动脉闭塞的病因不一样，闭塞的血管管径粗大，血管走形迂曲，故在急性阶段开通的方法也有所不同。现将近期颈动脉急性闭塞的4例患者，术中采用不同的介入开通的方法，呈现出来，供大家参考和讨论。本期推出第四个病例：远端血栓抽拉相结合的开通术。
第一例回顾：手术笔录 | 经侧枝代偿路径溶栓治疗一例
第二例回顾：手术笔录 | 球囊保护下的抽吸术治疗一例
第三例回顾：手术笔录 | 近端C1闭塞开通血管成形远段抽吸术一例
基本信息
患者，男，52岁。手术时间：2018年5月16日
主诉：突发右侧肢体无力伴言语不能12小时。
发病特点
5月15日晨18:30：家属发现患者右侧肢体无力抬举握持及站立行走不能，伴言语不利，不能完全听懂他人言语，睡眠增多。
19:20分：120送至当地医院 ，行头颅CT检查提示脑梗死，未做处理。
5月16日晨2:00：到达我院急诊，NIHSS评分：15分（水平+1，内容+1 ，指令+2 ，凝视+1 ，面瘫+1 ，左上肢+3 ，左下肢+3 ，感觉+1 ，语言+1 ，构音+1），头颅核磁（02:26）：左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，MRA：左侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞；左侧大脑前动脉显影浅淡，3:00全麻取栓治疗。
既往史
2型糖尿病史：2年，诺和锐30R（早10单位，晚18单位），血糖控制在8左右。
吸烟、饮酒史。既往资料
△ 2:10CT：左侧半球未见出血，基底节区可见梗死灶
△ 2:27：脑核磁显示左基底节区，额叶小面积梗死
△ 2:27 核磁MRA显示左侧颈动脉及颅内M1闭塞
△DSA显示左侧颈动脉闭塞，未见同侧眼动脉代偿，右侧颈动脉造影显示前交通开放，左侧大脑前动脉通畅，左侧A1不显影
△ 术前DSA右侧椎动脉造影显示左侧大脑后动脉皮层有代偿左侧半球，后交通动脉开放不明显
△术中Transend导丝通过闭塞段+2次球扩（Ulta-soft 2.0*20)，造影显示颈内闭塞段有缓慢血流前行
△A,B:置入SPIDER保护伞后，不同位置2次球扩（Boston Scientific 4.0*30);C:球扩后造影显示；D：支架（WALLSTEN 9*30)置放位置；E支架释放后形态
△支架置入后导引导管造影显示颈动脉C5段以远闭塞，给予动脉内8ml+静脉静推6ml欣维宁，以6ml/h维持
△ A:5F 中间导管+Rebar-18+Syncho微导丝尝试通过颈动脉末端闭塞段失败；B：微导管造影；C：撤出微导管+微导丝，中间导管抽吸；D：造影显示，左侧大脑中动脉M1段以远未显影，左大脑前动脉闭塞；E;多次尝试，微导管+微导丝进入M2段
△ 第一次取出栓子
△ 较第一次比较，取栓支架释放靠近大脑中动脉末端
△第二次取栓后造影显示左侧大脑前动脉远端闭塞，M1远端通畅
△ 第二次取出栓子
△ 左侧大脑前动脉
△ 第三次左侧大脑前动脉取栓后造影显示大脑前动脉通畅
△ 第三次取出栓子
△ 取栓后造影比较
术后即可头颅CT（7:26分）显示梗死灶造影剂增强，左侧半球皮层轻度肿胀，脑沟变浅。
问题&思考
1.本例患者为典型“颈动脉串联病变”型的病例。近端为C1狭窄基础上的闭塞，远端血栓形成，并脱落至眼动脉和颈动脉颅内分支，远端血管血栓负荷量大。2.针对该种类型的颈动脉急性闭塞患者，选择先进行近端颈动脉C1闭塞开通栓子保护下支架成形术，再采用中间导管抽吸，减轻颈动脉闭塞远端的血栓负荷，最后采用支架将颅内的血栓取出，这样分步高效的取出血栓。
3.本病例在中间导管行颈动脉闭塞远端抽栓的过程中，出现栓子脱落到同侧大脑前动脉，造成左侧A2以远的血管闭塞，反思取栓前若采用球囊导管控制近端血流，也许能防治血栓脱落到到A2远端。
4.在做M 1支架取栓成功后，行左侧A2闭塞血管取栓的原因是该血管是左侧半球血流代偿的重要途径，本侧A2的血管闭塞还可能造成新的脑梗死。
5.对于左侧A2的取栓技术要求相对较高，关键在于微导丝安全超选进入A2远端，微导管到位后证实在A2-A3主干真腔内，支架采用Solitaire 4-15，半释放尽量减少对A2的损伤，同时也能捕获A2的血栓。取栓后术中出现A1血管痉挛证明该支架取栓过程对A1-A2血管的刺激。
对于颈动脉急性闭塞患者，采用球囊导管控制近端血流的开通是预防术中血栓脱落有效方法；近端闭塞开通支架成形是闭塞远端血管血栓清除的必要步骤；闭塞远端血栓的清除采用中间导管的抽吸方法是高效、安全的取栓方法；支架取栓是颅内脱落栓子的清除最终有效手段。
对于颈动脉急性闭塞患者，若机械开通难以实现时，不妨试试动脉溶栓的方法。
》手术笔录 | 球囊保护下的抽吸术治疗一例：思考与解析
》扩不开的狭窄，收不回来的伞！
》手术笔录 | 近端C1闭塞开通血管成形远段抽吸术一例
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