【CAFS2018】吴书林：抓住四个关键部分，共促房颤综合管理

众所周知，房颤是21世纪全球心血管疾病领域面临的严峻挑战之一，我国房颤患者也在不断增多，疾病负担日益沉重。对...





众所周知，房颤是21世纪全球心血管疾病领域面临的严峻挑战之一，我国房颤患者也在不断增多，疾病负担日益沉重。对房颤患者进行综合管理，可改善长期治疗的依从性，降低相关并发症的发生率。在第十六届心房颤动国际论坛（CAFS 2018）上，广东省人民医院吴书林教授根据2016年ESC房颤管理指南提出的房颤整体管理四大组成部分，即患者参与、多学科管理、技术工具和治疗选择，对房颤的综合管理进行了系统讲解。

一. 患者参与

1. 总体原则

医生应鼓励房颤患者增强其自我管理能力，同时对患者的生活方式和风险因素管理进行建议及教育。

房颤发生的危险因素包括高龄、高血压、心衰、瓣膜病、心梗、甲状腺功能异常、肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停、慢性肾病、吸烟、饮酒、高强度运动。其中，肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是促进房颤发生、发展的最主要生活因素。

2. RACE3研究：上游治疗明显提高窦性心律维持率

RACE3研究是一项多中心、前瞻性、随机对照临床试验，旨在观察积极上游治疗对早期持续性房颤合并心衰患者维持窦性心律的有效性与可行性。该研究共纳入245例患者，随机分入上游治疗加节律控制组、传统节律控制组。上游治疗组患者接受心脏康复（体力活动、健康饮食、定期咨询药物依从性）、盐皮质激素受体拮抗剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂和（或）血管紧张素受体拮抗剂治疗，治疗开始时间为电复律前至少3周，并持续治疗12个月。若房颤复发，则重复心脏复律，可应用抗心律失常药物与导管消融治疗。

随访1年结果显示，上游治疗组窦性心律维持率（75%）显著高于对照组（63%）（OR 1.765，P=0.021）（图3），同时两组之间抗心律失常药物的使用或心脏复律次数并无明显差异。

二. 多学科管理

对于房颤患者的综合管理，需要心脏科医生、神经科医生、外科医生等多学科团队共同完成，如颅内出血后的抗凝治疗、冠心病支架置入术后患者的抗栓治疗等。从2017年发布的CASTLE-AF研究也可看出多学科管理的重要性。

CASTLE-AF研究是一项前瞻性、随机对照试验，最终纳入363例心衰合并房颤的患者，按照1:1比例随机分至导管消融治疗组或药物治疗组（控制心率或节律）。两组患者的基线特征（NYHA心功能分级、房颤类型、CRT-D植入、ICD植入）相似，随访60个月。结果显示，导管消融较传统药物治疗可明显提升房颤合并心衰患者的预后。

随后，2018年ESC房颤合并心衰指导意见书也进一步提升了导管消融治疗的重要性。由此可见，多学科协作是房颤患者综合管理的有力保障。

三．技术工具

技术工具可以提供房颤患者的信息作为临床决策支持，也可以监测治疗的依从性和有效性，为管理团队的共同决策提供指导性依据。

1. REHEARSE-AF研究

该研究旨在评价AliveCor联合移动设备是否较传统筛查方式可以更早地探知并确诊房颤，以便早期干预治疗，减少严重并发症的发生。结果显示，智能设备心电监测组房颤诊断率约为常规筛查组的4倍（HR 3.9，95%CI 1.4~10.4，P=0.007）。

2. CAPTAF研究

该研究通过植入式心脏监护仪连续监测患者房颤负担，评估导管消融或药物治疗对房颤患者生活质量的影响。结果显示，导管消融组较药物治疗组患者的总体健康变化更优（11.0 vs. 3.1，P=0.0084）。该研究提示，导管消融仍然优于抗心律失常药物或室率控制，肺静脉隔离仍然是多中心临床试验中唯一可重复的消融策略，植入心电监护仪可靠且可行。

3. IMPACT-AF研究

IMPACT-AF是一项双臂、前瞻性、国际集群随机对照研究，从中国、印度、罗马尼亚、巴西、阿根廷5个国家48个中心纳入2281例患者，其中我国患者586例。研究中采用综合干预方法作为干预组，并与常规治疗的对照组进行比较，评价其对房颤患者口服抗凝药使用的影响。

结果显示，干预组的口服抗凝药使用率从基线时的68%上升到1年时的80%，对照组的口服抗凝药使用率基本保持不变，基线时为64%，1年随访时为67%。该研究提示，加强监测随访可有效提高房颤患者的抗凝依从性，降低卒中风险。

四．治疗选择

房颤患者可选择的治疗方案主要包括抗凝治疗、心室率控制、抗心律失常药物、导管消融和外科手术，总体目标是提高患者的预期寿命、生活质量及自主社会功能。

1.预防血栓

预防栓塞相关事件可遵循图4所示原则。

新型口服抗凝药物（NOACs）可使房颤患者的栓塞、卒中和颅内出血绝对风险下降。2016年ESC房颤管理指南优先推荐NOACs用于卒中预防（图5）。

鉴于房颤抗凝治疗的局限性，左心耳封堵术（LAAC）应运而生。WATCHMAN封堵器是目前循证证据最多的LAAC器械。研究显示在预防缺血性卒中方面，LAAC与华法林相当，而在减少出血性卒中方面，LAAC效果更显著。未来，期待正在进行的WASP研究获得更多亚太数据。

2016年ESC房颤管理指南对左心耳封堵和切除的推荐如图6所示。不过，由于外科手术切除左心耳受到胸腔镜入路角度、心耳形态等多因素影响，存在明显的学习曲线。

2.心率和节律控制

房颤患者的心率和节律控制主要遵循以下原则。

3.导管消融

2017年HRS/EHRA/APHRS指南对房颤导管消融的推荐如图10所示。

4.微创外科消融

2017年HRS/EHRA/APHRS指南对房颤微创外科消融的推荐如图11所示。

5.杂交手术

经导管心内膜消融联合经胸腔镜途径心外膜消融的术式，即房颤杂交手术，能够更大程度地毁损与持续性房颤维持相关的重要结构，又不致于付出手术创伤过大的代价。近几年发表的相关研究均显示，杂交手术的治疗效果较好，前景可观。

最后，吴书林教授总结称，在一般对症治疗的基础上，上游治疗可以改善房颤患者的预后，抗凝治疗应当贯彻房颤治疗始终，而非药物节律控制、导管消融优于心率控制。房颤的综合管理不仅体现在治疗策略与靶点的制定，也应着眼于社会诊疗体系的构建。此外，房颤的诊疗涵盖多个学科、多级单位，房颤协作网的建立为有序开展工作提供了重要平台。

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