用新指南看一例急性缺血性卒中的得失

 

用病例来讲指南,没理由再记不住了吧?...





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目前急性缺血性脑卒中,也加急性脑梗死,的治疗方法主要有两种,一种是溶栓治疗,一种是取栓治疗。越早接受正规治疗,效果越好。

病例

男,55岁,因左下肢无力伴言语不利1.5小时,于2018年4月15日急诊。患者发病前一日中午饮酒后曾出现左下肢无力伴言语不清,30分钟后自行缓解。有高血压史10年,服用降压药,吸烟20支/日。

入院查体:血压128/ 72mmHg,神志清楚,语言欠流利,左上肢及右侧肢体肌力V级,左下肢体肌力IV级,行走跛行,左侧锥体束征阳性。NHISS评分为3分,洼田饮水试验分级为1级,ESPEN营养风险筛查评分为0分。



急诊血常规及血糖,凝血指标未见异常,此时发病已有2.5h。没有发现缺血灶和出血灶。

于是,进行予以r-tPA (按0.9mg/kg计63mg,其中6.3mg 1分钟内静脉注射,余下的60分钟内静脉滴注)静脉注射。指南推荐阿替普酶静脉溶栓治疗(0.9 mg/kg,最大剂量90 mg,1分钟内静脉推注10%, 剩余90%维持静脉滴注> 60分钟)用于经过选择的发病3小时内的缺血性卒中患者(1,A)。结果显示,1小时静脉溶栓结束后患者未见明显症状变化,NIHSS=3分。

为了争取时间,患者发病2.5h未做脑血管CTA。患者现在发病近4小时,还存在行血管内治疗的指征吗?指南推荐,对于可能需要进行机械取栓的患者,除了颅内血管影像外,颈动脉颅外段和椎动脉影像可为患者的筛选和血管内治疗提供有用的信息参考(Ila, B-R)。另外,不能因为多模CT和MRI(包括灌注成像)而延误静脉注射阿替普酶  ( III 无益,B-NR )。

关于血管内治疗,指南推荐对于考虑进行机械取栓的患者,不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。(III 无益,B-R)。对于满足下列所有标准的患者,应当进行可回收支架机械取栓:(1)卒中前mRS 评分0~1分;(2)缺 血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起; (3)年龄≥18岁;(4)NIHSS评分≥6分;(5)ASPECTS 评分≥6分;(6)发病6小时内可开始治疗(股动脉穿刺) (I,A)。

虽然获益尚未确定,但NIHSS评分


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