遇到慢性咳嗽，可以从这几方面下手诊治丨综述

咳嗽如何诊治？...





咳嗽是呼吸科常见的症状。由普通感冒引起的咳嗽可持续1至3周，并通常是自限性的。但是，持续的慢性咳嗽可能是许多严重疾病的首发症状。在成人中，慢性咳嗽是指症状持续8周以上，急性咳嗽是症状持续3周以下，亚急性咳嗽持续3至8周。

初始评估应关注潜在的诱发因素，例如使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，环境暴露，吸烟状况和慢性阻塞性肺病（COPD）。海英排除危险信号（如发热、体重减轻、咯血、声音嘶哑、过度呼吸困难或咳痰，复发性肺炎，吸烟史20包年，或45岁以上的吸烟者），这些提示咳嗽的潜在严重病因。

当患者体检正常，且没有危险信号时，胸部和鼻部CT不是必需的。

诊断方法侧重于检测和治疗成人慢性咳嗽的四种最常见原因：上气道咳嗽综合征（UACS），哮喘，非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎和胃食管反流病（GERD）。上气道咳嗽综合征（UACS）

以前称为鼻后滴漏综合征（PND），包括慢性鼻窦炎，过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎，仅通过临床表现难以区分。流鼻涕、鼻塞、打喷嚏、喉咙痒和鼻后滴漏常提示诊断，但没有这些症状也不能排除UACS。实际发现可能发现鼻甲肿胀，以及直接可见鼻腔后滴漏和后咽部鹅卵石样外观。若确定了具体原因，应开始治疗；否则初始治疗包括减充血剂联合第一代抗组胺药。

哮喘和慢阻肺

慢性咳嗽患者中哮喘的患病率是24%~29%。对于气促、哮鸣和胸闷的患者应怀疑哮喘，但咳嗽也可能仅是咳嗽变异型哮喘的唯一表现。若体格检查和肺功能检查仍不确诊，应考虑支气管激发试验。哮喘治疗后咳嗽缓解也可以诊断。询问患者潜在的诱因后，治疗通常包括吸入支气管扩张剂和糖皮质激素。白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）也可能有效。症状应在开始治疗后的1~2周内缓解。对于严重或难治性咳嗽，如果怀疑患有哮喘，可考虑5~10天的泼尼松治疗，或相当剂量的口服糖皮质激素。

慢阻肺通常也会引起慢性咳嗽，但有咳嗽的大多数患者是确诊为慢阻肺的。因此，慢阻肺患者会出现提示哮喘的体征和症状。肺功能检查可以诊断，也可能存在脓痰。治疗方法包括吸入支气管扩张剂，吸入抗胆碱能药物，吸入糖皮质激素，口服皮质类固醇（含或不含抗生素）治疗一至两周。

非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎

NAEB是13~33 %慢性咳嗽患者的病因。患者表现为无症状的慢性咳嗽。它的特点是支气管树的嗜酸性粒细胞浸润，并且没有可变的气流阻塞和气道高反应性，乙酰胆碱激发试验气道反正正常。这种疾病对吸入性支气管扩张剂无应答，但对吸入性糖皮质激素高度敏感。若吸入高剂量糖皮质激素无效，口服糖皮质激素基本不太需要，但可以考虑。

胃食管反流疾病

胃食管反流疾病作为慢性咳嗽的原因，在慢性咳嗽患者中的患病率从0到73%不等。研究已经显示胃食管反流和慢性咳嗽的相关性，但病理生理复杂，且治疗存在争议性。

以下2种机制已被假定为GERD相关性咳嗽机制：

远端食管酸暴露，通过迷走神经刺激食管气管支气管咳嗽反射；和误吸的食管内容物进入咽喉和气管支气管树。

第二实体是指咽喉反流（LPR）或食管外GERD，它不同于传统的GERD治疗，无胃（心）灼热感。

胃灼热、反胃、口酸、声音嘶哑和全球感觉等相关表现是临床线索。但高达75%的慢性咳嗽患者无典型反流症状。LPR症状包括清喉咙、声音嘶哑和癔球症。

虽然几乎没有证据表明质子泵抑制剂对GERD诱发的慢性咳嗽有普遍获益，但共识指南推荐经验治疗至少8周，同时改变生活方式，如饮食变化和体重减轻。添加组胺H2受体拮抗剂和/或巴氯芬可能有帮助。

已经研究了阻塞性睡眠呼吸暂停和慢性咳嗽之间的联系。持续气道正压治疗可以通过降低GERD来改善慢性咳嗽，因此，应考虑对阻塞性睡眠呼吸暂停的评估。5%~35%的咳嗽患者报告有ACE抑制剂相关的咳嗽，在女性中更常见。可以在开始用药的数小时至数月内出现。停药后，咳嗽应在一周至三个月内消退；这是确定ACE抑制剂是否引起咳嗽的唯一方法。

血管紧张素受体阻滞剂是ACE抑制剂的良好替代品。但是，若患者有强烈的咳嗽复发迹象，可以尝试使用ACE抑制剂；在一些患者中，咳嗽不会再发生。当考虑ACE抑制剂作为慢性咳嗽的原因时，还应研究其他常见原因。对常见病因的咳嗽进行评估和治疗后，患者仍有原因不明的慢性咳嗽，基于顽固性慢性咳嗽可能是由于咳嗽反射高敏性引起的假设，神经调节剂在随机试验中显示出一些获益。

治疗方法包括使用加巴喷丁，可在4周内改善症状。普瑞巴林联合言语治疗与安慰剂相比可以较好的改善症状。仅使用言语治疗也可以改善症状。

文献：Charlie Michaudet, and John Malaty,Am Fam Physician.Chronic Cough: Evaluation and Management. 2017;96(9):575-580.

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