【专家论坛】我国医学教育中存在的问题和根源与策略分析

关注循环界，每天精彩不断。...





本文来源：中华医学教育杂志, 2017,37(5) : 641-648.

医学教育涉及医疗和教育2个与民生最为关切的领域，一肩担两义，情系千万家。近年来，我国医学教育取得的进展有目共睹。院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段连续统一的临床医学人才培养体系基本确立；适应行业特点的临床医学人才培养制度基本建立，住院医师规范化培训制度建设取得突破性进展，实现了与国际主流医师教育培训模式和行业惯例接轨，临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训紧密衔接，有力地提升了临床医师队伍的整体水平；通过规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、定向免费培养等途径，进一步加大了全科医生的培养力度；护士队伍迅速壮大，医护比长期倒置现象实现历史性扭转；公共卫生、药学、医学技术类等相关人才队伍发展迅速，不断适应健康事业和健康产业发展的新需求。

随着医药卫生体制改革的进一步深化、健康中国建设的加快推进，卫生与健康事业对人才的迫切需求更为凸显，人才短板制约卫生与健康事业的瓶颈问题更为突出。为了加快医学教育的发展，对目前我国医学教育中存在的问题、根源和解决策略进行分析具有战略性意义。

通过文献综述、相关人员访谈，对目前我国医学教育中存在的问题进行总结梳理，我国医学教育中存在的主要问题有：培养质量不高、培养结构不优、政策不完善。

1.1　培养质量不高

我国医学教育培养质量不高主要表现在培养质量参差不齐。一是院校教育质量差异大。总体而言，我国临床医学专业毕业生执业医师考试通过率不高，其中执业助理医师考试通过率更低，造成了大量教育资源的浪费。以2011年～2015年医师资格考试数据为例，137所高校应届毕业生首次参加执业医师资格考试平均总体通过率为64.42%，通过率最高的院校达到93.37%，最低的仅为25.31%。二是毕业后教育制度尚不完善。部分地区、部分基地医院对毕业后教育的重视程度、政策落实程度不够，区域之间和基地之间人才培养质量存在差异，人才培养同质化程度不够。三是部分医学院校入学标准和师资队伍水平都比较低，办学资源不足，教学质量比较差，人才培养质量不能达到国际标准。

1.2　结构不够合理

我国医学教育结构不够合理主要表现在临床医师培养的层次结构、专业结构、区域结构等都不尽合理。一是层次结构不够合理。根据教育部提供的2015年医学门类各专业、各层次招生人数可知，专科临床医学专业和中专农村医学专业(两者均可以参加执业助理医师资格考试)年招收人数达到6.5万余人，仅比本科临床医学专业招生少1.9万人，中专和专科招生人数占比过大且培养质量偏低(应届专科毕业生2011年～2015年首次参加执业助理医师资格考试平均通过率仅为25.86%)。二是专业结构不够合理。根据世界卫生组织2017年2月发布的数据，经济合作与发展组织(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)国家医师(包括口腔医师)、护理、药师、技师的平均比例为12.260.200.22(具体情况详见表1)，而我国2015年此比例为11.070.140.15，以上4个专业本科和专科招生比例为11.290.330.52(教育部提供数据)。从以上数据可见，与发达国家相比，我国护理、药师和技师比例均较低。此外，我国全科医生数量奇缺，仅占医师总数的6.55%，而欧美等发达国家此比例一般在30%～50%。三是教育资源区域结构不够均衡。各省(自治区、直辖市)医学教育资源分布不均。全国平均每千万人口拥有医学本科院校1.28所，东部地区为1.38所，中部地区为1.32所，西部地区仅为1.07所。2014年，每万人高等医学院校招生数量最高为贵州(6.09人)，最低为西藏(0.82人)；每万人高等医药院校在校生数量最高为天津(20.96人)，最低为西藏(3.27人)；每万人高等医学院校毕业生数量最高为天津(4.80人)，最低为西藏(0.83人)。各省(自治区、直辖市)卫生人员分布不均。全国每千人口卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士分别为5.8人、2.2人、2.4人，北京分别为10.4人、3.9人、4.4人，浙江分别为7.3人、2.9人、2.9人，上海分别为7.0人、2.6人、3.1人，而安徽、江西、云南、西藏等中西部地区千人口卫生技术人员还不到5人，安徽、贵州、江西、云南千人口执业(助理)医师还不到1.9人，安徽、河北、甘肃、西藏千人口注册护士还不到2.0人。

表1 经济合作与发展组织国家千人口医师、护士、药师和技师数量(‰)

注：数据来源于世界卫生组织2017年2月公布数据( http：//www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/en/)

1.3　政策不够完善

1.3.1　培养政策不完善

①供需平衡机制尚未建立。医疗服务人才培养的数量、质量和机构等供需平衡机制尚未建立，非国控专业和职业教育存在不按需求和培养能力培养、随意招生的情况。毕业后教育制度建设工作刚刚起步，各地住院医师规范化培训基地发展不均衡，区域之间和基地之间培养水平存在一定差距，部分地区存在数量和质量不能满足住院医师和专业学位研究生培养需求的问题。②培养体系不健全。临床医学专业科学学位和专业学位研究生培养目标要求和培养过程不清晰，住院医师规范化培训和专业学位研究生培养衔接不顺畅，专科医师规范化培训制度尚未建立。③医学教育体系有待完善。多数高校仍然以传统课程体系教学为主，教学内容滞后，教学方法落后，考核方法过于单一，临床医学专业办学水平不能完全达到专业要求。多数医学生在临床实习阶段准备研究生入学考试，严重冲击临床实习，导致实习质量难以保证。院校教育质量对高校医学专业设置和招生规模控制缺乏刚性约束，招生计划制定比较随意、师资队伍建设比较薄弱。部分基地医院对住院医师培训制度重视程度、落实程度有所不足。

1.3.2　使用政策缺乏突破

①缺乏激励性。医务人员薪酬没有体现职业价值。目前医务人员的薪酬水平、结构等与其职业特点不符，作为保障性收入的基本工资所占比重较低，护龄、防疫津贴等标准过低。全科医生、社区护士以及儿科、精神科和公共卫生医师等专业技术人才岗位吸引力不强，培养具有国际竞争力的拔尖创新人才工作依然面临严峻挑战。②缺乏自主性。医疗服务机构尤其基层机构人员招聘不能自主。在岗位设置、名额分配、招考内容、专业指标、公开招聘等方面忽视医疗的专业性，不利于服务能力和水平的提高。③缺乏灵活性。体制性障碍限制了人才的顺畅流动。编制、身份、单位、部门、所有制等体制性障碍仍然存在，创新编制管理尚未破题，身份管理向岗位管理尚未转变，多数单位的聘用制流于形式，能进能出的灵活用人机制尚未形成。④缺乏协调性。人才评价使用等相关政策没有根据人才培养的实际情况进行调整。临床医师实施"5＋3"培养模式后，培养时间延长3年，而多培养的3年成本并未在人才的评价和激励政策中有所体现。目前，人力和社会保障部门对于住院医师的身份问题尚未加以明确，只能在"单位人"和"社会人"之间进行选择，且以单位人为主。单位人身份可能会产生培训单位不负责，送培单位不满意的问题。社会人的身份介于医院员工和学生之间，在固有的用人体制下带来不少问题。对于培训身份的不认可，产生了许多矛盾。

1.3.3　保障政策不到位

①师生比呈下降态势。师生比是从人力资源使用效率的高低分析高等院校办学效益最重要的客观量化的指标之一，也是高校人才培养质量的重要指示器。目前，我国高等医学院校师生比呈逐年下降趋势，由2011年的5.7%下降到2015年的5.2%；医药卫生类中职院校高级职称的专任教师比例，由2011年的29.1%下降到2015年的27.7%。②财政保障不足。医学人才培养周期长、要求高、培养成本明显高于其他专业。根据2011年柳叶刀上发表的《新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育》中估算，每名医学专业毕业生的单位成本为12.2万美元，而这仅仅指教育机构的费用，不包括卫生机构周转的费用。据测算，我国临床医学专业本科生培养成本约需3万元/生/年。目前，中央财政对教育部部属高校临床医学专业本科生的生均拨款标准达到2.7万元/生/年，虽然高于其他专业标准(一般为1.2万元/生/年)，体现了医学教育特点，但仍然有所不足。地方院校特别是在中西部地区，临床医学专业本科生生均拨款一般仅为1.2万元/生/年，在目前以政府财政为主的投入机制下，个别地方医学院校只能采取扩招的方式获取更多的投入，导致单点招生规模过大，降低了办学质量。与此相反，多数并入综合性大学的高水平医学院校则受限于大学招生计划名额，临床医学人才培养规模只占全国总体招收规模的10%，优质资源无法得到充分利用，影响了我国医学人才的总体水平。③法律保障缺乏。医学教育尤其是临床医学教育，特别强调和注重临床实践教学，无论是院校教育阶段的临床实习，还是住院医师规范化培训，均需要参加临床实践、接触患者。但是，现行《中华人民共和国执业医师法》规定，临床医学专业毕业生必须在医疗卫生机构试用满一年方可申请执业医师资格考试，目前医疗卫生执业的一些法律要求与医学人才"在实践中培养"的规律不尽符合，医学教育中的临床实践缺乏法律保障。四是退出政策不健全。目前，我国尚未建立医学教育的退出政策，部分培养能力不达标的学校招收大量学生，培养质量低下，浪费大量教育资源的情况较为普遍，急需制定医学教育的退出政策。我国实行住院医师规范化培训和专业学位研究生教育2种途径培养合格的临床医师，这在国际医学教育领域是极为罕见的。我国专业学位研究生教育也是一定历史条件下的产物。目前，2种途径在培养内容、结业考核等方面进行了部分衔接，但在招生录取、专业设置、教育投入、培训期间待遇、学位授予等方面的政策还未衔接一致，诱发了新的社会矛盾。

通过专家咨询、头脑风暴等方法，对我国医学教育中问题产生的根源进行探寻。目前，产生上述问题的根源主要是重视程度不够、管理体制不顺、生源质量下降等。

2.1　对医学教育重视程度不够

有关部门、有关地方政府对医学教育和人才培养工作的极端重要性缺乏正确而清醒的认识，对医学教育独特规律了解不多、把握不准，进而对医学教育和人才培养工作重视不够、投入不足、相关配套政策不到位，导致人才队伍建设受到严重冲击，成为医疗卫生事业改革发展的重大瓶颈。

2.2　医学教育管理体制不顺

2.2.1　部门之间统筹管理有待加强

医学教育涉及院校教育、毕业后教育、继续教育3个阶段，分属教育部和国家卫生和计划生育委员会管理。院校教育在教育部内部涉及高等教育司、学位管理与研究生教育司、职业教育与成人教育司、发展规划司和高校学生司等5个主要司局，政策协调难度比较大。国家卫生和计划生育委员会内部仅有一个处室负责毕业后教育和全行业各类人才继续医学教育，管理难度极大。多头管理、各自为政的情况，也导致难以对整个医学教育体系进行科学的系统谋划。同时，人力资源和社会保障部、国家发展和改革委员会、财政部、中央机构编制委员会办公室等部门的相关使用激励政策对医学教育具有重要的导向作用，如全科医学、儿科学人才培养难，主要原因是人才使用激励政策未到位，适应行业特点的人事薪酬制度尚未建立，岗位缺乏必要的吸引力。

2.2.2　综合性大学医学教育管理体制不顺

目前，举办西医临床医学本科教育的高校共有170余所，其中综合性大学医学院100所。综合性大学对医学教育重视不够，对医学教育的特殊性缺乏正确认识，不能很好地遵循医学教育和人才成长规律，致使医学教育被打散、基础教育与临床教育被割裂、临床医学与相关学科(如预防医学、药学和护理学等)被分解，医学人文教育被削弱，从而严重影响了人才培养质量的不断提高。而地方人民政府在没有理顺医学教育管理体制、遵循医学教育规律的情况下，仍然存在盲目将医学院校与综合性大学合并的冲动。

2.2.3　部分省级卫生和计划生育委员会与教育部门协同不够

"医教协同"工作在部分地区并未有实质进展，存在医学人才培养与行业需求衔接不紧密、政策不协调、盲目扩招的情况，一定程度上也阻碍了当地医疗卫生事业的健康发展。

2.3　医学教育生源质量下降

受医疗卫生行业的整体环境影响，临床医学专业对优秀高中毕业生的吸引力有所下降。目前，临床医学本科专业办学门槛偏低，举办本科临床医学专业的高校多为二本招生，且随着高考制度的改革，二本与三本的合并，医学教育生源质量进一步下降。同时，仍然有大量的职业技术学院、卫生学校举办专科、中专临床医学教育(目前的中专医学生大多为高中未考上者，其基础知识和学习能力非常薄弱，与改革开放前的中专医学生的质量更是相距甚远)，这与精英教育的特点和要求以及人民群众对高质量健康服务的需求极不适应。

2.4　医学教育体系有待完善

多数高校仍然以传统课程体系教学为主，教学内容滞后，教学方法落后，考核方法过于单一，临床医学专业办学水平不能完全达到专业要求。多数应届临床医学专业毕业生在临床实习阶段准备研究生入学考试，严重冲击临床实习，导致实习质量难以保证。院校教育质量对高校医学专业设置和招生规模控制缺乏刚性约束，招生计划制定比较随意、师资队伍建设比较薄弱。临床医学专业科学学位和专业学位研究生培养目标要求和培养过程不够清晰。毕业后教育制度建设工作刚刚起步，各地住院医师规范化培训基地发展不均衡，部分地区存在数量和质量不能满足住院医师和专业学位研究生培养需求的问题。部分基地医院对住院医师培训制度重视程度、落实程度有所不够，区域之间和基地之间培养水平存在一定差距。

2.5　与医学教育相匹配的政策环境尚不完善

适应行业特点的薪酬制度尚未建立，医务人员薪酬待遇不能充分体现技术劳务价值。目前，医疗机构执行事业单位统一的工资制度，其薪酬结构不合理，正常调整机制不完善，工资政策和工资标准远不能体现医学人才培养周期长、专业程度高、风险责任大等特点。人才评价机制不科学，部分用人单位不从实际出发，对学历、学位要求盲目趋高，导致医学人才对高学历学位过度追求，造成医学教育资源浪费。同时，医学检验等部分医学专业人才的评价体系不够完善，不利于相关专业的人才培养。

3.1　加快构建"5＋3"规范化、标准化医学人才培养体系，全面提升人才培养质量

3.1.1　建立持续稳定的医学教育投入机制

鼓励社会力量参与医学教育，建立以政府投入为主，社会、医疗卫生机构、个人等多元投入为辅的经费保障机制。加大政府对医学教育的经费保障力度，稳步提高医学类专业生均拨款标准和毕业后医学教育补助标准，并对紧缺专业进一步加大倾斜力度。明确医学院校财政拨款的统计口径。探索以培养质量、绩效评价为导向的经费拨款方式，适当提高医学类专业学费标准。督促地方政府落实教育投入责任，加大财政投入力度，使省属院校医学类专业逐步达到部属院校拨款标准和额度。

3.1.2　提高院校医学教育质量

继续加大在校医学教育改革力度，实施以胜任力为导向的人才培养模式改革，按照《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》的要求，强化临床医学专业建设，完善课程体系和教学内容，改革教学方法和评价方法等。探索建立医学教育分阶段质量评价机制，进一步完善分阶段执业医师资格考试办法，探索实施实习医师执照制度，到2020年初步建立起分阶段质量评价体系。建立健全临床医学教学基地标准和准入制度。

加强高校附属医院建设。高等医学院校要高度重视附属医院的改革发展，加大对附属医院的经费投入和政策支持。依托高校附属医院建设一批临床教育培训示范中心，在本科生临床实践教学、专业学位研究生教育、住院医师规范化培训以及临床带教教师培训等方面发挥示范辐射作用。

充分发挥专业认证对控制人才培养规模、提高人才培养质量的导向作用。逐步提高医学人才培养层次，其中临床医学类专业逐步实现一本招生。

3.1.3　巩固完善毕业后医学教育制度

落实住院医师规范化培训制度，保障住院医师培训期间待遇，强化培训基地内涵建设，提高培训质量。统筹临床教学资源，医教协同做好专业硕士研究生和住院医师规范化培训。根据需求，增补一批培训基地，符合条件的高校附属医院优先纳入。实施住院医师全国统一结业考核。试点起步、稳步推开专科医师规范化培训制度，逐步形成完整的毕业后医学教育体系。

3.1.4　强化医学教育质量评估

强化第三方独立评估，坚持督政与督学并重，进一步完善医学教育质量保障体系。加强临床医学专业认证工作领导，切实发挥认证工作效力，到2020年完成本科临床医学专业首轮认证工作，推动医学院校健全教学质量持续改进的保障机制，建立起具有中国特色、国际实质等效的医学教育专业认证制度。

公布执业医师资格考试通过率、住院医师规范化培训结业考核通过率、专业认证结果、住院医师规范化培训基地评估结果等，对人才培养质量差的高校或医疗机构实行严格的预警和退出机制。优先支持通过专业认证的院校获得临床医学专业学位授予权；探索临床医学专业认证与实习医师执照制度或医师资格考试制度的关联；通过认证院校优先获得教育资源支持等。对于经济欠发达地区确需举办的医学院校和医疗机构，建立组团式对口帮扶机制，加强院校和相关专业建设，尽快提升人才培养水平。

3.2　建立医学人才供需平衡机制，全面优化人才队伍结构

3.2.1　完善医学人才供需平衡机制

根据卫生与健康事业发展需求和教育资源，研究提出全国和分省医疗卫生人才需求规划，统筹做好医药卫生人才、健康服务业等相关专业人才培养。国控类专业布点、招收规模，由教育部会同国家卫生和计划生育委员会共同制订，招生计划予以单列，严格限制高校擅自扩大招生规模。对新增专业布点进行严格审核。

3.2.2　逐步调整优化医学人才培养结构

合理配置医学教育资源，鼓励高水平医学院校适度扩大本科医学类专业招生规模，增加优质医学人才供给。对医学类专业培养规模过大的高校逐步控制本科、专科招生规模，逐步减少中职(中专)医学类专业的培养规模。推进全科医生培养与使用有机结合，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养，完善全科医学体系，强化全科医生培养基地和师资队伍建设，增加合格人才供给。通过规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训等多种途径，进一步加大全科医生培养力度。完善订单定向医学生教育培养政策，改革定向医学生培养模式，探索实施"5＋1＋2"分阶段弹性培养模式和"县管乡聘""乡聘村用"的人才使用管理政策。

支持儿科、精神科等医疗资源短缺的地区，在有条件的高校设置本科儿科学、精神医学专业。加强护理、助产、康复、心理健康等紧缺专业人才培养。服务健康产业发展需求，推进医学院校进一步优化学科专业结构，增设中医养生、康复治疗、社区护理、医疗器械、健康服务管理等健康产业发展和医疗服务相关的新兴产业。鼓励中高职院校积极调整专业结构，重点发展卫生与健康相关专业。加强对薄弱地区、薄弱院校的帮扶支持力度，医学教育资源向中西部地区、贫困地区倾斜。

3.3　完善医学教育制度相关政策，全面保障医学教育改革发展

3.3.1　建立医学教育法律保障机制

在制订《基本医疗卫生法》、修订《执业医师法》等相关法律法规过程中，为医学教育提供法律保障。推进分阶段医师资格考试改革，探索建立实习医生执照制度，逐步将实习医生执照作为进入住院医师规范化培训的准入条件。

3.3.2　完善医学教育配套制度

建立与医学教育相匹配的学位制度、执业准入制度、专业认证制度、薪酬激励制度，完善人才评价机制。理顺科学学位研究生教育和专业学位研究生教育的关系，推动专业学位研究生教育与毕业后医学教育并轨，经过毕业后医学教育合格者，均可授予相应硕士或博士专业学位，在人才评价机制上与全日制研究生学历人员享有同等待遇。理顺政府与行业、执业准入与专业认证的关系，建立与毕业后教育制度相匹配的专业认证制度。

坚持政府主导，发挥市场机制作用，充分考虑医学人才培养周期长等特点，加快建立适应行业特点的人事薪酬制度，提高医务人员薪酬水平，建立动态调整机制，不断提高医疗卫生行业吸引力，吸引优质生源选择学习医学专业。完善人才评价制度。加强毕业后教育与卫生专业技术职称体系的衔接，减少重复评价。完善医学检验、输血医学等相关技术人员岗位设置。规范医学技术类专业职称体系，健全医学辅助人员的评价标准。

3.4　创新体制机制，加强医学教育宏观管理

3.4.1　建立医学教育宏观管理协调机制

在国务院层面建立多部门的医学教育宏观管理协调机制，成立领导小组，组长由国务院分管副总理担任，副组长由教育部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部等主管领导担任，全面加强医学教育的宏观协调管理，统筹制定医学教育整体发展规划，加强人才培养与使用的紧密结合，并督促地方政府抓好政策落实。各省级人民政府相应成立省级医学教育管理协调领导小组，加强省级层面医教协同、省级主管部门与其他相关部门的协同，尤其在招生规模、经费保障、院校教育与毕业后教育的政策衔接上形成协调、协同的机制，确保医学教育政策在地方的落地和理顺。在校本专科教育、研究生教育的主体责任部门是教育部，毕业后教育(住院医师规范化培训)、继续医学教育的主体责任部门是国家卫生和计划生育委员会。在教育部、国家卫生和计划生育委员会之间进一步加强协同、理顺关系，成立协调机构，两部委内部从内设机构、人员配备等方面切实加强对医学教育的领导和统筹管理协调，避免医学教育宏观管理的"碎片化"。进一步发挥行业专家的医学教育智库作用，充分发挥行业专家的支撑作用，成立国家医学教育研究中心和医学教育专家委员会，为医学教育改革发展提供外部智力支撑。

3.4.2　理顺医学教育管理体制

统筹医学教育的管理，大学要加强对医学教育的统筹规划、宏观管理、资源投入和领导干部管理，保持医学教育的系统性、整体性，成立医学院(部)并赋予其相应的自主权。建立大学、医学院(部)2个层级的医学教育管理体制。附属医院的医政管理实行属地化管理。大学学校领导班子中，必须有若干名具备医学专业背景的学校领导，其中一位分管医学教育兼医学院(部)院长(主任)。中管直属高校的常务副书记或者常务副校长中，必须有一位具备医学专业背景的校领导来分管医学教育。医学院(部)要成立党委，接受大学党委的领导。

3.4.3　优化医学教育运行机制

赋予医学院(部)相对自主权。医学院(部)统筹、协调、管理医学教育工作，承担对医学相关院系和附属医院相关工作的管理职能，负责招生、教学、科研、学科建设、学生管理、人事管理、财务运行、教师队伍建设、国际交流等工作，设置相应的职能处室，处室负责人由医学院(部)考核和任免，级别与大学职能处室级别一致。医学院(部)下设基础医学、临床医学、口腔医学、护理、公共卫生、药学等相关院系，相关院系领导干部由医学院(部)考核和任命。附属医院隶属医学院(部)管理，主要领导干部任命按照现行干部管理权限执行，附属医院为县处级的由医学院(部)考核任免，附属医院为厅局级的由医学院(部)提名，报上级党委任免。医学院(部)开展独立招生，对医学本科生、研究生的招生设置单独的招生代码。医学本科、研究生各专业的招生计划由医学院(部)单独制定。国家重大改革与建设项目对医学教育单独下达指标。在教学成果奖、协同创新中心、一流学科、重点实验室、人才计划等项目建设中，对医学教育单独"切块"予以支持。

    关注 救在身边