消融导管房颤

【房颤专项能力培训第3期】天津市胸科医院站，讲座精彩，导管消融演示更有料！

7月20日，炎炎夏日36度高温也阻挡不了天津市众多心内科医生学习的热情，在天津市胸科医院多功能会议中心，由国...

7月20日，炎炎夏日36度高温也阻挡不了天津市众多心内科医生学习的热情，在天津市胸科医院多功能会议中心，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，天津市胸科医院承办的心房颤动综合管理专项能力培训项目第3期学术活动正在举行。

在为期两天的学术活动中，20日主要以房颤的导管消融为主题，学术讲座与病例演示穿插进行，不仅有精彩实用的理论讲解，更有房颤导管消融术分步解说与点评，真正贴合临床医生的实践需求，干货满满！上午专场由天津市胸科医院许静教授、天津医科大学第二医院许纲教授、泰达国际心血管病医院史东教授担任主持及解说，下午专场由许静教授担任主持。

一. 卢凤民：左房线性消融技术与阻滞验证

在房颤导管消融术中，左房线性消融常用的消融线包括左房顶部线、前壁线、间隔线、二尖瓣峡部线及后壁线。天津市胸科医院卢凤民教授在报告中系统介绍了左房线性消融技术与阻滞验证方法。

卢凤民教授指出，顶部线消融可能是线性消融中的首选阻滞线。前壁线消融易于透壁，但漏点诱发的房性心动过速比例较高，而且易致心耳传导延迟。研究显示，同时行环肺静脉隔离、三尖瓣峡部消融及二尖瓣峡部线消融者，窦性心律维持率明显较高。

对于消融线双向阻滞，由于解剖结构复杂、与邻近组织的关系复杂，二尖瓣峡部线消融相对困难，60%以上的患者需要进入冠状窦消融才能实现完全隔离。另外，对顶部线及前壁线阻滞的验证步骤，卢凤民教授一一给予详解，并说明在验证过程中存在假性阻滞，要注意鉴别。

二. 许静：心房食管瘘的预防、早期发现及处理

目前导管消融已成为药物治疗无效的症状性房颤的重要方法。在房颤的导管消融治疗时代，对这种微创技术介入并发症的重视，怎么强调也不为过。其中心房食管瘘（AEF）虽然发生率不高，但死亡率非常高（80%），备受关注。在本期活动中，许静教授特意讲解了房颤导管消融术中AEF的预防、早期发现及处理原则。

许静教授认为，AEF关键在于术中预防，减少心房后壁消融能量是关键。术后严密观察，告知患者早期症状。早期症状多表现为发热，如出现发热、胸痛、白细胞增高，应提高警惕。如怀疑AEF应及时行CT检查，尽量避免食管镜检查，以防二次损伤AEF。救治的关键在于早期诊断、早期手术治疗。一旦发现AEF，外科干预是降低死亡率的关键。

三. 喻荣辉：持续性房颤的导管消融策略

持续性房颤的导管消融一直是心律失常介入治疗中的一大难题。目前的治疗现状可称之为策略“百花齐放”，成功率“各有千秋”。首都医科大学附属北京安贞医院作为持续性房颤“2C3L”术式的原创中心，一直致力于该术式的改进、优化与量化。在下午的讲座中，来自该中心的核心术者喻荣辉教授为大家介绍了“2C3L”术式的关键步骤、术中操作难点、导管操作细节的精彩讲座。

喻荣辉教授通过分步讲解，辅以研究数据指出，要作为持续性房颤导管消融的基石策略，需要具备以下特点，如方法固定，符合生理，结果可重复，不需要消融CFAE或碎裂电位，不需要标测，不需要直接消融中止，一次成功率高，再次消融容易。

具有安全有效、终点明确的特征，才有可能成为最好的消融策略。2010年该中心一项研究的数据显示，采用“2C3L”术式，随访12月，持续性房颤的单次导管消融成功率达到66%。总之，从北京安贞医院的研究数据和临床经验来看，“2C3L”术式可以作为持续性房颤导管消融的一种基石策略。

四. 刘彤：房颤发生机制研究进展

房颤的发生机制非常复杂，迄今尚未完全清楚。天津医科大学第二医院刘彤教授为现场及远程学习的医生概述了房颤发生机制的研究进展，介绍了与房颤发生相关的多种假说。总的来说，与房颤发生相关的机制包括自律性增高与触发活动、心房重构、转子理论、炎症、氧化应激、自主神经、基因、心外膜脂肪等。

以肺静脉触发房颤电生理的机制为例，早期研究提示，肺静脉是局灶性异位激动的起源点。随后有研究提示，肺静脉部位容易发生折返。腺苷可能加速房颤时的主导环频率，特别是肺静脉与左房心肌组织的交界部位。

另外，近年来研究发现，炎症可能在房颤的发生和维持中发挥重要作用，但二者的因果关系尚不十分清楚。炎症标记物，如C反应蛋白，可能预测未来房颤的发生危险、房颤的持续、房颤转复成功率及转复后的复发，以及血栓栓塞风险。

五. 房颤导管消融演示更精彩有料

在20日活动期间，天津市胸科医院导管室的4台房颤介入治疗向会场和网上进行了同步实况演示，分别由卢凤民教授、喻荣辉教授担任主要术者，同时全程讲解操作过程，为参会医生展示了一场生动的现场教学。下面介绍其中两例演示的过程及结果。

演示1：阵发性房颤导管消融，过程顺利

这是一位阵发性房颤患者，由卢凤民教授进行精彩手术演示转播。

患者情况：60岁女性，入院诊断为阵发性房颤，左房前后径38 mm，心房未见血栓，拟行导管射频消融术。

手术策略：针对此阵发性房颤病例，先行左房基质标测，再行双侧肺静脉隔离。

手术过程：术中使用PentaRay导管进行精准的左房建模及电压高密度标测，心房未见大面积低电压区。进一步行双侧肺静脉隔离，左右肺静脉皆为单圈隔离，术后验证肺静脉-心房双向阻滞，手术结束。

演示2：持续性房颤，行零射线导管射频消融术

演示2为一位持续性房颤患者，喻荣辉教授为参会医生演示了一场精彩的零射线导管射频消融术。

患者情况：64岁男性，入院前2月心悸、胸闷，入院心电图示房颤心律，未转复，考虑持续性房颤，拟行房颤射频消融治疗。

手术策略：针对此病例，拟行“2C3L”术式，即肺静脉隔离，左房顶部线、二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线消融。

手术过程：术中首先使用PentaRay导管构建精准的右房模型，然后使用ST压力“大头”构建出冠状窦模型，标测出卵圆孔的解剖位置。借助Carto三维标测系统使冠状窦电极显影并进行零射线放置，随后导丝尾端与电极夹尾线相连，在Carto系统上模拟显示出导丝在右房中的位置，房间隔穿刺鞘沿导丝送入右房。同样的方法，穿刺针与电极夹尾线相连，穿刺针头端以模拟电极的形式在右房三维图像内显示，之后完成零射线穿刺房间隔。

房间隔穿刺完成后，ST压力“大头”进入左房构建三维左房模型，行“2C3L”术式消融。电复律转为窦律，验证肺静脉阻滞，左房顶部线、三尖瓣峡部线双向阻滞；二尖瓣峡部补点阻滞，手术结束。

演示意义：本台手术的所有操作都是在零射线下完成的，北京安贞医院的“T3D”零射线技术为世界首创，目前此项技术已在全国各地推广使用，安全性和有效性得到验证。

目前我国大部分导管射频消融术，需要在射线辅助下完成。但射线会给患者和医生的身体健康带来影响，“T3D”零射线技术的开展为广大患者和医生带来了福利，使心脏电生理介入治疗真正地进入绿色电生理时代！