病例分析缺血性脑卒中到底应该怎么治？

缺血性脑卒中是指脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，表现为有病灶或症状持续24小时以上。缺血性脑卒...





缺血性脑卒中是指脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，表现为有病灶或症状持续24小时以上。缺血性脑卒中的病理过程复杂，虽然临床上有众多的治疗方法，但目前仍未找到彻底有效的治疗方案，致残率和致死率仍很高。

病例现病史：女性，62岁。因发作性头晕、言语不利4月余，加重伴记忆力减退11天入院。4月余前某日腹泻后出现头晕、言语表达迟钝，不能说出“曾做过胆囊切除术”。共发作4，5次，每次持续半分钟至半小时，伴行走不稳。

外院脑电图异常，TCD示动脉硬化。服丙戊酸钠及阿司匹林，约20天后皮下瘀斑停服。2周前卧位突然坐起接电话时再度出现言语不利2次，每次约2-3分钟。11天前再次发作后未缓解，伴记忆力减退及数分钟双下肢缺失感。

既往史：糖尿病史35年，先后服多种降糖药，血糖控制一般，现皮下注射中效胰岛素、口服降糖药，未控制饮食，血糖18mmol/L左右。间断饮酒，最多饮白酒1公斤。曾因卵巢巧克力囊肿，行卵巢、子宫及阑尾切除术、大隐静脉结扎术和胆囊切除术。

进一步进行体格检查显示，智能减退，MMSE24分，不完全性运动性失语(言语表达缓慢，断续，语音语意正常，可复述)，右侧中枢性面瘫，四肢肌力、肌张力正常，左面部及双下肢远端痛觉减退。四肢腱反射均低，双侧病理征阳性。在诊断前，我们先了解一下脑卒中识别和诊断步骤。

急性脑梗死：早诊断早治疗早康复急性脑血管病是由各种原因所致的脑血管病变或血流障碍引发的脑功能障碍，如血管腔闭塞、血管破裂、血管壁损伤或血液成分异常所引起的神经功能障碍。急性脑血管病分为出血性和缺血性。出血性卒中是脑出血、蛛网膜下腔出血。缺血性卒中是脑局部血液供应中断所导致的神经功能缺损综合征包括短暂性脑缺血发作(TIA)和急性脑梗死。

短暂性脑缺血发作(TIA)是脑局部血液供应中断后又迅速恢复所引起的短暂神经功能缺损综合征，特点是症状持续时间短于24小时，现有影像学技术不能显示责任病灶。另外，脑局部组织血液供应中断引起持续的神经功能缺损，相应区域缺血坏死，即影像学上可显示相应责任病灶，24小时以上症状。急性脑梗死的处理强调的是早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再复发。

院前脑卒中的识别急救中心医护人员是脑卒中院前识别的主体。到达现场后首先要简要询问病史，如突然发生的以下任一症状应考虑脑卒中的可能：1）一侧肢体无力或麻木；2）一侧面部麻木或口角歪斜；3）说话不清或理解语言困难；4）双眼向一侧凝视；5）一侧或双眼视力丧失或模糊；6）眩晕伴呕吐；7）既往少见的严重头痛，呕吐。观察发病场所，测体温，呼吸，脉搏，血压和血糖，排除中毒，感染，低血压，心脏骤停或心率失常，低血糖等。运送过程中可询问发病时间，近期及寄往病史，服药史。

急诊医生接诊病人后要尽快核实病情，采集病史和体检，诊断步骤：1）是否为卒中？急性突发，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。拟诊者立即行心电图检查，化验血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血指标及心肌缺血标志物，测血压。

2）是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因限制，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CT/MRI)检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。

3）是否适合溶栓治疗？神经科医生，发病时间是否在3h、4.5h或6h内，量表评估病情严重程度，有无溶栓适应证。

4）病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。

对于本例来说，病人前4月发生腹泻或坐起时发作性、短暂性、可逆性、反复性的神经功能缺损症状(不完全性运动性失语、短暂肢体缺失感，执行功能障碍)，临床症状相似，间隔期不遗留神经功能缺损；有糖尿病史，且血糖控制不理想；不良生活方式。而且，符合短暂性脑缺血发作(TIA)临床特点，有言语表达障碍，累及前循环、优势半球，低灌注并血管狭窄。

进一步影像学检查，比较大的缺血灶，侧脑室的内侧，以左侧为主。后11天神经功能缺损症状持续不缓解。因此，诊断为脑梗死，2型糖尿病，糖尿病周围神经病。

急性脑梗死住院期间诊断溶栓患者并发症的诊断，急性脑梗死并发症诊断，评价脑组织病变情况:起病时间不确切或已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5小时的患者，进行脑CT灌注或脑MR灌注及弥散成像，测量梗死核心区和缺血半暗带，确定是否有潜在紧急再灌注治疗可能。

缺血性脑卒中的病因诊断当前国际广泛使用的TOAST 分型将缺血性脑卒中按病因分为五型分别为大动脉粥样硬化型，心源性栓塞型，部分前循环闭塞型（包括小动脉闭塞及分水岭性），其他明确病因型，比如红细胞/血小板增多症、贫血、白血病等，另外是不明原因型。

血管病变诊断颅内外血管病变检查有助于了解急性脑梗死的发病机制和病因。颈部动脉超声:狭窄、斑块。经颅多普勒超声:脑底动脉血流形态、监测栓子及观察疗效。CTA、MRA:颅内内大血管狭窄或闭塞，特异度和敏感度为DSA的70%-100%。DSA:金标准一有创、有风险。

血管外病因诊断心源性可做一个超声心动图。其他明确病因的血管炎，贫血，白血病，红细胞或血小板增多症等。对于不明显原因可进行动态观察。

综上所述，急性脑梗死诊断标准：1.急性起病；2.局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；3.症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；4.排除非血管性病因；5.脑CT / MRI排除脑出血。

鉴别诊断脑电图异常一癫痫。部分性癫痫，发作一-般表现为局部肢体抽动，多起自一侧口角，然后扩展至面部或一侧肢体，或者表现为肢体麻木感和针刺感等，一般持续时间更短，脑电图可有异常。多与体位变化关系不大。部分性癫痫大多由脑部局灶性病变引起，头部CT或MRI可发现病灶。脑血管病可以癫痫为症状。

其他鉴别诊断，通过影像学诊断脑出血，蛛网膜下腔出血，硬膜外血肿，颅内占位性病变。

在诊断脑卒中的过程中，还要注意该患者有哪些疾病？在识别脑梗死危险因素中，特别注意的是高血压病，高血压病是脑血管病的独立危险因素，这也是治疗的核心，超早期血压应控制在180/100mmHg以下，平时服用降压药的患者在发病后突然血压增高，至少要在24小时后常规治疗。糖尿病患者一定要在急性期把血糖控制在10mmol/L以下，稳定期控制在7mmol/L左右。其他的如高血脂，同型半胱氨酸增高要适当关注，如果对症治疗，对疾病转归和二级预防有帮助。

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