高血压急症血压

高平进：中国急诊高血压诊疗专家共识要点解读

在《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）》中，中国成人高血压患病率为25.2%，高血压患者达到2.7亿人。其中1～2%的高血压患者属于高血压急症，对于急性期的高血压急症或亚急症患者，病死率高达6.9%……...

在《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）》中，中国成人高血压患病率为25.2%，高血压患者达到2.7亿人。其中1～2%的高血压患者属于高血压急症，对于急性期的高血压急症或亚急症患者，病死率高达6.9%，中国高血压急症患者的诊疗形势已经非常严峻。因此，在近期举行的高血压学术会议上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的高平进教授就中国急诊高血压诊疗专家共识要点做了精彩解读。

高血压急症的定义及发病机制

急诊高血压是指在急诊科就诊时，由于血压急性升高，伴或不伴有靶器官损害的一组临床综合征，包括高血压急症（进行性靶器官损害）和高血压亚急症，统称高血压危象。而高血压急症的定义为血压短时间内严重升高，SBP＞180 mm Hg和/或DBP＞120 mm Hg，并伴进行性靶器官损害。在发病机制方面，高血压急症的某些机制尚未完全阐明，但共同的机制包括：1、各种诱因（应激因素、神经反射异常、内分泌激素水平异常等）作用下，导致交感神经张力和缩血管活性物质激活释放增加，诱发短期内血压急剧增加等；2、全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步血管活性收缩和炎性因子产生，形成病理性恶性循环；3、血压升高导致内皮受损，小动脉纤维样坏死，引发缺血，血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环加重损伤。

高血压急症的临床表现及病情评估

高血压急症因为在短时间内血压急剧升高，会出现明显头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官损害的临床表现。靶器官损害以急性脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）、急性心力衰竭（呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰等）、急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层、高血压脑病、子痫前期为主要病症。高血压亚急症患者的临床表现大多为植物神经功能失调（面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频）、其他（鼻衄、单纯头昏头痛）等。

高血压急症的病情评估包括对高血压患者病史询问、体格检查、实验室检查等诊疗手段进行。在危险程度评估方面，可根据以下三个方面进行：1、影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等；2、基础血压值：通过了解基础血压可以反应血压急性升高的程度，以评估对脏器损害存在的风险；3、急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。

急诊高血压的治疗原则

治疗急诊高血压患者，需迅速评估并区分是高血压急症还是亚急症，根据病情进行针对性治疗。治疗原则上根据是否有靶器官损害及损害程度进行治疗，对于急症患者应该紧急有效降压治疗（静脉给药），并在短时间内缓解病情，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低患者病死率。降压速度和目标上依据迅速平稳有目标地降低血压值，制定个体化治疗方案。建议第一目标在30～60 min内，将血压值降低到一个安全水平，第1～2 h，使平均动脉压迅速下降但不超过25%。达第一目标后，放慢降压速度，加用口服降压药，降压治疗后2～6 h，将血压降至第二目标，约为160/100 mm Hg。第二目标血压可耐受且临床情况稳定下，24～48 h逐步降低血压达正常水平。高血压急症患者，应迅速建立静脉通路，并实时监测血压、心电、血氧。达到治疗的三个目标值或在治疗基础疾病过程中，去除诱因，降压的同时针对靶器官损害进行治疗。高血压亚急症患者也需积极寻找诱因，针对性治疗，初始应以动态监测为主，口服降压药物治疗。根据门诊调整剂量，选用长效降压药物，避免静脉用药或口服快速降压药。

高血压急症相关疾病治疗

高血压急症引起的并发症中，以主动脉夹层和急性脑卒中为多见，急性脑卒中包括缺血性和出血性脑卒中。在《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）》中，针对急性主动脉夹层患者，建议在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持SBP在100～120 mm Hg，心率控制在≤60次/min。在药物选择上，推荐β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，对于急性近端剥离及出现并发症者应尽快手术治疗。《ESH 2018》对脑卒中患者的血压管理建议是高血压合并脑卒中（缺血或出血）的患者（血压值≥220/120 mm Hg），降压需谨慎；对于伴有靶器官损害的患者（血压值＞220/120 mm Hg），需积极治疗；针对使用溶栓药物治疗的患者（血压值＜220/120 mm Hg），需积极使用降压药物治疗。大多数情况下，医师不建议快速降压并且24 h内血压降低值应控制在15%幅度左右。根据《ESH 2018》指南对急性缺血性脑卒中患者血压测量的建议：1、防止出现假性高血压急症，需连续24小时动态监测血压值；2、出现急性缺血性脑卒中，应立即监测血压；3、对于溶栓患者，需进行一次双臂同时测量血压值，2 h内每15 min测量一次血压值后，6 h内每30 min测量一次血压值，最后16 h内，每小时测量一次血压值。因此，重视缺血性脑卒中血压值管理，更好促进高血压急症的治疗。

总　结

急诊高血压是一组由于血压急性升高，伴或不伴靶器官功能损害的临床综合征。涵盖高血压急症和亚急症，诊断的关键是确认并评估靶器官急性损害的证据及程度。在治疗上，需根据靶器官损害程度，遵循个体化原则，快速安全的降压，积极保护靶器官，改善预后。临床心血管医师应重视高血压急症后的血压管理，从病因分析、血压是否长期达标等细节处做好患者的血压管理。