室速的两大利器:消融和ICD,该用哪个?

 

青年男性的持续性室速,消融还是ICD?...





对于持续性室速,如为单形性,导管射频消融和ICD植入均为可以选择的治疗方法。单形性室速机制多为折返,通过导管射频消融,可以阻断室速的折返环,起到减少甚至抑制室速发作的作用。持续性室速存在血流动力学恶化,甚至猝死的风险,因而植入ICD,进行猝死的预防也是合理的。那么,对于下面这名年轻患者发生的持续性室速,到底是进行消融还是植入ICD呢?

作者:何金山

单位:北京大学人民医院

病史简述
患者为40岁男性,既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史,无心脏病家族史,无猝死家族史,本次因发作性心悸就诊。患者心悸多于活动中出现,持续3~5分钟,不伴有胸闷、胸痛、头晕、黑曚等不适。

本次就诊过程中,患者自述病史后,心悸再发,记录心动过速发作图如图1,患者未诉头晕、黑曚及胸痛等不适。3分钟后患者心动过速自行终止,患者平素记录窦性心律心电图如图2。
图1 患者心动过速发作时心电图
图2 窦律心电图


查体未见明显异常。心脏超声提示EF值正常范围,左室大小正常范围,右室心尖部运动减低。

对于这样一个发生在青年男性身上的持续性室速,血流动力学稳定,我们如何进一步诊治呢?到底是应该射频消融还是植入起搏器呢?
“解剖”心电图
首先看一下患者心动过速发作时的心电图(图1),为宽QRS波,可见房室分离(红色箭头指示P波),考虑为室速。

再看其QRS波形态特点,呈类左束支阻滞,说明起源自右室。II、III、aVF导联QRS波均直立,说明起源自高处,在流出道附近。

I、aVL导联QRS波主波为正向,多导联QRS波出现挫折,说明更加接近流出道的游离壁侧而不是间隔侧。

如此分析过后,基本锁定该心动过速为起源自右室流出道靠近间隔侧的室速。

到底要进行射频消融还是ICD植入?首先需要回答的问题是:这是一个右室流出道的特发性室速还是器质性心脏病室速。
存在器质性心脏病吗?
40岁青年男性,既往无基础心脏病史,我们猜测其为特发性室速也是合理的。但是患者心脏超声提示的右室心尖部运动减低,是否可以作为其器质性心脏病的证据呢?

再来看看患者窦性心律时的心电图,V1-V6导联T波倒置,V2导联QRS波终末部可见碎裂波(图2,红色箭头所示),患者无心肌缺血的证据,为什么出现了这么多导联的T波倒置?V2导联终末的碎裂波又是什么?

我们重新把这个病例的关键信息梳理一下:青年男性,窦性心律,可见胸前导联T波倒置,V2导联终末部碎裂波,伴右室室速,心脏超声可见右室心尖部运动减低。

把所有的信息联系起来,一个诊断逐渐浮出水面——致心律失常性右室心肌病(ARVC)。V1-V3导联T波倒置是ARVC常见的心电图表现,而V2导联终末部的碎裂波,就是“著名”的Epsilon波。
ARVC和“致心律失常三角”
致心律失常性右室心肌病是导致年轻人及运动员猝死的重要原因。ARVC和一系列编码心脏桥粒蛋白的基因突变有关。ARVC的病理机制为右室心肌被纤维脂肪组织替代,正常心肌逐步丧失,此替代过程常由心外膜向心内膜进行,主要累及右心室,可导致右心室室壁变薄、瘤样扩张等。

ARVC最常见的心电图表现为右胸导联(V1- V4)T波倒置。右室正常心肌被纤维脂肪组织替代,会出现传导的延迟,因而可表现为V1导联终末部激动延迟(Terminal activation delay,TAD)。发生了纤维脂肪化的右室区域,会成为心律失常折返的基础,导致室早(右室起源,左束支阻滞形态),甚至形成室速。部分患者可在右胸导联的QRS后发现特异性的Epsilon波,对ARVC的诊断具有重要价值。

影像学在ARVC的诊断中有着至关重要的作用,尤其心脏超声和MRI。心脏超声可发现右室流出道增宽(图3)、右室运动异常及右室局部扩张甚至室壁瘤形成等。心脏MRI除了上述发现外(图4),通过钆延迟现象,还可提供纤维脂肪化分布的部位、范围以及有无左室受累等信息,也可计算右室射血分数,更为详细地评估右室功能障碍。
图3 ARVC患者的心脏超声,提示右室流出道明显增宽
图4 ARVC患者MRI表现:右室流出道瘤样扩张(实心箭头),下壁可见心肌多发微囊样改变(空心箭头)


ARVC最常累及的部位为右室流入道、右室心尖和右室流出道,也称为“致心律失常三角”。本例患者右室运动减低的部位刚好在此区域。
植入ICD,还是射频消融?
本例中的青年男性,心电图上有右胸导联T波倒置、Epsilon波、右室室速等表现,心脏超声可见右室心尖运动减低,已可以确诊为ARVC。显然,这是一个器质性心脏病的室速。

我们可以通过射频消融,阻断折返环,从而减少甚至终止室速的发作。但是,首先射频消融没有充足的把握完全抑制室速发作,而一旦室速发作,就有可能面临血流动力学恶化,使患者猝死的风险;其次ARVC不断进展,右室心肌的纤维持续脂肪化,终止了一个折返环,还会有新的折返环再现,射频消融只能解决一时的问题,而不能给患者提供足够长久的猝死预防的保护。

植入ICD进行猝死预防才是合理的选择。但射频消融是否完全无用了呢?也不是。当患者植入ICD后,由于疾病的进展,室速频繁发作,ICD反复放电,我们可以再行射频消融,以减少室速发作,减少ICD放电,改善患者的生活质量!

射频消融和ICD是我们面对室速时的两大利器,工具本没有优劣之分,关键在于使用工具的人,如何把它们应用到最合适的场合,发挥最大的作用!

参考文献:

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