癌症：治疗还是预防？

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【新闻事件】：12月29日《纽约时报》发表一篇文章讨论为什么制药工业不愿开发预防癌症而是愿意开发治疗癌症的药物。在这篇名为“Why preventing cancer is not the priority in drug development”的文章中，作者AustinFrakt引用MIT和芝加哥大学最近的研究，说延长病人几个月的药物比预防癌症的药物更有利可图。主要原因是治疗药物的临床开发时间更短，所以剩余专利时间更长，赚钱时间也越长。文章说越严重的疾病看到疗效的几率越大。在1973-2011年间共有12000晚期癌症临床试验，这些病人五年内死亡几率大于90%。而同一时期只有6000针对五年死亡几率30%以下早期癌症试验，肿瘤预防试验只有500个。作者指出一些鼓励药厂开发预防型药物的政策，比如允许使用代替标记（surrogate marker），延长市场独占期等。

【药源解析】：文章说的有一定道理，但也不完全是事实。晚期肿瘤的临床试验多一个原因是因为伦理因素，新的肿瘤药物只能从末线开始。缺少肿瘤预防药物开发主要是受技术限制。肿瘤是个基因变异疾病，基因结构十分繁杂，极少情况如CML是相对单一的疾病。现在除了某些基因变异（如BRCA）和不良生活习惯（如吸烟），我们还不能预测哪些生物途径的异常与癌症发生有确定关系。另外开始高危人群干预性预防治疗的时机也没有坚实的研究基础。

预防性药物在经济上有其它独特的优势。虽然治疗性药物可以以每年10万美元以上药价销售，但预防性药物的使用人群要大得多、用药时间要长的多，所以即使单价较低依然可以成为超级重磅药物。历史上最成功的药物是预防性的他汀类药物，他汀不是治疗心脏病而是预防心脏病。今年上市的Entresto和PCSK9抑制剂这些未来重磅药物也是预防性药物。另外肿瘤是令所有人胆战心惊的恶性疾病，如果有针对BRCA变异的预防药物，我相信患者愿意以高价服用来代替双乳切除手术。

专利当然是个大问题，但这个问题是和科技进步相关联的。现在大型心血管预防试验三期临床都在5年左右。如果有哪个生物途径的调控可以在5年以内看到对肿瘤发生的影响，这样的肿瘤预防药物就在技术和经济允许的范围内。事实上Tamoxifen已经被批准用于预防乳腺癌，也有很多用于手术后防止肿瘤复发的药物。

肿瘤的过度诊断已经是个严重问题，因为假阳性带来的精神压力、工作时间损失、和后续侵入性诊断给病人和医疗系统带来巨大挑战。预防性药物同样会给患者和支付系统带来类似压力。虽然预防癌症是比治疗癌症更好的策略，但如何开发、使用、支付这类肿瘤预防性药物我们的确还有许多工作要做。健康的生活方式，尤其是戒烟、减肥，在相当长的时间内都会是比任何药物都要有效的肿瘤预防办法。

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