严重急性低氧性呼衰的处理要点

严重急性低氧性呼吸衰竭患者应该在机械通气后关注和预防呼吸机相关性肺损伤，滴定最佳 PEEP，适时采取肺复张改善氧合，根据病情进行液体管理和应用血管活性药物，必要时采取俯卧位通气，体外膜肺氧合等改善顽固性缺氧。...





本文整理自严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识组. 严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识. 中华急诊医学杂志.2018, 27(8): 844-849.通讯作者：刘志,陈玉国,吕传柱,李春盛

严重急性低氧性呼吸衰竭患者应该在机械通气后关注和预防呼吸机相关性肺损伤，滴定最佳 PEEP，适时采取肺复张改善氧合，根据病情进行液体管理和应用血管活性药物，必要时采取俯卧位通气，体外膜肺氧合等改善顽固性缺氧。

1.预防呼吸机相关性肺损伤，实施肺保护性通气策略

对于严重急性低氧性呼吸衰竭患者应遵循肺保护性通气的原则进行有创机械通气，可采用容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV）， 限制潮气量（VT）和气道平台压力（Pplat）。 由于患者的肺部病变重且不均一，尤其对于ARDS患者的“婴儿肺”，应限定VT为4-8 mL/kg（PBW），对于胸壁顺应性正常的患者Pplat不应超过30cmH2O。除了存在颅内高压和血流动力学不稳定等情况的患者外，大多数患者能耐受一定程度的高碳酸血症，即允许性高碳酸血症（PHC），但是应该保持 PaCO2 ≤ 65 mmHg 和 pH ≥ 7.20。降低VT后为维持分钟通气量可逐渐增加呼吸频率（20-30 次 /min），最大可调至35次/min，但仍需警惕出现严重的高碳酸血症 。

由于 ARDS 患者肺部病变的不均一性，通常需要限制跨肺压力 30 cmH2O可能也是安全的，较高的跨肺压力是可接受的。呼吸驱动压（∆P）是指Pplat和PEEP之间的差值。当∆P大于15cmH2O 时，ARDS 患者死亡的相对危险度增加。

最近提出了“患者自身肺损伤（patient self-inflictedmlung injury，P-SILI）”的概念 ，高呼吸驱动的自主呼吸患者由于潮气量较大，会存在潜在有害的高跨肺压力，其诱发的摆动呼吸能导致肺内气体异常分布，机械通气时可发生肺过度膨胀。对于中、重度 ARDS患者，可采取镇静和神经肌肉阻滞等措施，消除自主呼吸的不利影响。

推荐意见：按照肺保护性通气策略设置有创机械通气时参数 ：VT4-8 mL/kg（PBW），Pplat ≤ 30 cmH2O ；呼吸频率 20-30 次 /min，PaCO2 ≤ 65 mmHg、pH ≥ 7.20。

2.滴定最佳呼气末正压（PEEP）

尽管没有高 PEEP 可以降低病死率的依据，但几乎所有的研究都发现较高的 PEEP 有更好的改善氧合作用 。Briel 等发现中、重度 ARDS 患者，高 PEEP 组和低 PEEP组的住院期间病死率分别为34%和39% ；轻度 ARDS 患者，高PEEP 组住院期间病死率为 27%，低PEEP组为 19%。另一项研究发现高 PEEP 降低了 PaO2/FiO2 为 100-150 mmHg 的患者住院病死率，提示高 PEEP 对于重症 ARDS 患者的益处较大 ；轻度 ARDS 患者（PaO2/FiO2>200 mmHg）并没有从较高的 PEEP中获益，甚至是有害的。研究结果表明中、重度 ARDS 应给予较高的 PEEP 而不是较低的 PEEP。临床上确定患者最佳PEEP 的方案较多（见表 2），但是Chiumello 等 [15] 发现依据 PEEP-FiO2 表确定 PEEP 的方法，是唯一简便快捷的方法，并且能对 ARDS 患者进行有效的分层。



PEEP 对难治性低氧血症患者的益处取决于具有可复张性肺泡的数量 .Gattinoni 等提出无论肺泡可复张潜力高与低，给予患者相同水平的初始 PEEP 后，基于PEEP-FiO2 表的 PEEP 选择方法是唯一可以初步判别 ARDS 患者肺复张效果的方法。不管有无专业知识和技术，都可以使用 PEEP-FiO2 表（表 3）来确定 ARDS 患者的相对最佳PEEP。表 2 中所列的其他确定最佳 PEEP 的方法，可在有条件的医院或者科室开展。

最佳 PEEP 的选择应该考虑肺复张与过度膨胀之间的平衡。Goligher 等 报道，如果 PaO2/FiO2 随着 PEEP 的增加而增加，提示肺泡复张 ；如果 PaO2/FiO2 随着 PEEP 的增加而降低，提示肺泡过度膨胀。应该避免在调整 PEEP 后Pplat>30 cm H2O 或 ∆P>15 cmH2O。如果增加 PEEP 后 ∆P 下降，提示肺泡复张 ；而增加 PEEP 后∆ P 也增加，表明发生了肺泡过度膨胀，此时 PEEP 应降低到调整前的水平。但胸壁顺应性异常（如肥胖、腹压增高等）的患者需要依靠 PEEP 来抵消胸壁的塌陷效应，建议使用食管测压法评估跨肺压力。

临床上，每次调整 PEEP 后都需要观察一段时间，才能评估其治疗效应。Chiumello 等发现调整 PEEP 水平5 min 后氧合的变化可以初步判断治疗反应（改善或恶化），但 PEEP 的治疗效果完全体现需要 60 min 或更长的时间。



推荐意见： 参照 PEEP-FiO2 表按高 PEEP 策略设置最佳 PEEP，初始 PEEP 一般设定为 10-12 cmH2O ；在保持Pplat ≤ 30 cmH2O， ∆P 不增加，及无低血压的前提下，每次增加 2-3 cmH2O 的 PEEP，使 SpO2 达到 88%-95%，PaO2达到 55-80 mmHg。

3.适时采取肺复张（RM）改善氧合

RM 是指给予患者一个瞬时的较高的跨肺压，促进萎陷的肺泡重新复张，从而引起肺部气体质量重新分布、改善气体交换。主要包括 2 种方法 ：（1）持续性肺膨胀（sustained lung inflation，SI） 法 ：模 式 为 CPAP，35-50 cmH2O，持续 20-40 s ；（2）PEEP 递增法 ：在恒定的 ∆P（如 15 cmH2O）或一个恒定的 VT（4-8 mL/kg，PBW）的条件下，逐步增加 PEEP。表 4 中列出了常用的 RM方法 。



研究发现 PEEP 递增法比 SI 法更有效，且无明显的不 良 血 流 动 力 学 影 响 。Suzumura 等 对 10 个 随机对照研究进行了 Meta 分析，评估肺复张对病死率影响， 发 现 PEEP 递 增 法 RM 的 风 险 比（RR）为0.84（95%CI:0.74-0.95）。另有报道认为应用 PEEP 递增法进行 RM的患者 ICU 病死率较低（RR=0.83；95%CI:0.72-0.97；P=0.02），但两者 28 d 病死率差异无统计学意义（RR=0.86；95% CI:0.74-1.01 ；P=0.06）。

一般认为病程早期 （机械通气时间 30 mL/cmH2O）及胸壁顺应性正常的重度 ARDS 患者 RM 效果较好。对血流动力学不稳定和有气压伤风险的人群实施 RM 应慎重，ARDS 病程大于 7 d、局灶性肺部病变的呼吸衰竭患者不建议 RM。

RM 后采取依次递减的 PEEP 设定方法重新确定 PEEP（肺开放策略）。递减 PEEP 滴定法是通过设置 PEEP 20-25cmH2O，然后每 5 min 降低 2-3 cmH2O，最终 PEEP 设定在维持氧合和呼吸系统顺应性最佳的组合水平。应用于严重低氧性呼吸衰竭患者的非传统的通气模式包括高频振荡通气（HFOV）、高频扣击通气（HFPV）和气道压力释放通气（APRV）。这些模式都有可能改善气体交换功能，但是由于缺乏能够改善患者预后的高级别证据，因此并没有得到广泛的应用。

推荐意见： 对病程早期（机械通气时间

    关注 救在身边