恶性胸腔积液应该尽可能排放丨专家视角

从AMPLE-2研究，我们可以明确知道积极排液和依据症状需要排液对于MPE患者来说，都能很好地控制呼吸困难的症状，积极排液在促进胸膜自发固定方面则更行之有效。...





作者：施焕中 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症学科主任

过去几年来，国际上关于恶性胸腔积液（MPE）管理的主要措施逐渐趋于一致。普遍认为，尽管基于滑石粉的胸膜固定术在控制MPE方面也有一定的成效，但整体而言还是胸腔埋管引流更值得称道。至于埋管引流的执行方案则迄今未达成共识。最近有研究指出，每天排液比隔天排液更易于引起自发性胸膜固定，从而有利于减少MPE的生成。

另外一个问题是，是每天排液更好，还是依据症状排液效果更好？依据症状的意思是，只有当患者出现难以忍受的呼吸困难等症状时才排液。来自西澳大利亚大学的Dr. Gary Lee领衔的国际多中心研究AMPLE-2的结果完美地回答了这个问题。

AMPLE-2研究已在Lancet Respir Med发表了网络版，题为Aggressive versus symptom-guided drainage of malignant pleural effusion via indwelling pleural catheters (AMPLE-2): an open-label randomised trial（doi:10.1016/S2213-2600(18)30288-1）。该研究在澳大利亚、新西兰、中国香港以及马来西亚的11个医学中心进行，87例出现症状的MPE患者按1:1比例随机分为两组，一组每天给予积极的排液，另一组则依据症状决定排液的间隔时间。主要的观察指标为日常呼吸困难评分，次要指标包括自发胸膜固定的发生率以患者自我评估的生活质量（以EQ-5D-5L标量评估）等。

AMPLE-2研究显示，积极排液组和依据症状排液组的日常呼吸困难评分的几何均数分别为13.1 mm（95% CI 9.8-17.4）和17·3 mm（13.0-22.0），两组没有统计学差异（P= 0.18）。积极排液组患者在60天时以及6个月后的胸膜固定发生率显著高于依据症状排液组。积极排液组患者自我评估的生活质量也明显优于依据症状排液组。两组患者的胸痛、住院时间、以及病死率等均无差异。

从AMPLE-2研究，我们可以明确知道积极排液和依据症状需要排液对于MPE患者来说，都能很好地控制呼吸困难的症状，积极排液在促进胸膜自发固定方面则更行之有效。临床医生是乐于看到MPE后自发形成胸膜固定的，因为胸膜固定意味着胸膜腔消失，MPE随即不能够再发生，大大有利于改善患者的生活质量。

我们可以从这样的临床试验感受到严谨的医学研究数据的力量所在。即使不做这样的研究，我们在经验上也可以有这样的感觉：既然胸腔中有了积液，尽可能抽干终归是有利的。问题是，经验再重要也还是经验，不能理论化，不能够成为医学证据用以指导他人的临床实践。AMPLE-2研究结果出来之后，现行的MPE管理指南必定就会随之作出更改：推荐采取更加积极的态度尽可能排干MPE。目前指南推荐的是，对于没有症状的MPE不作任何处理。

本人是AMPLE-2研究的审稿人之一，我的审稿意见言简意赅，只有半截句子：In my opinion, this manuscript does not need a revision.

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