ICC 2018｜魏盟：ORBITA研究——稳定型心绞痛行PCI 的启示

近年来，针对稳定型心绞痛患者行PCI治疗相继开展了多个临床研究，对临床实践分别产生了哪些影响？这些研究之间存在哪些差异？在哈尔滨举办的第十三届冰城心血管病学术会议（ICC 2018）上……...



近年来，针对稳定型心绞痛患者行PCI治疗相继开展了多个临床研究，对临床实践分别产生了哪些影响？这些研究之间存在哪些差异？在哈尔滨举办的第十三届冰城心血管病学术会议（ICC 2018）上，来自上海市第六人民医院的魏盟教授分享了ORBITA研究对稳定型心绞痛患者行PCI的启迪。

目前，我国稳定性冠心病患者数量庞大，远多于ACS患者数量，但其临床预后仍然较差，治疗手段与预后的期望远未被满足。对现有的三种治疗方法的评价体系仍不统一，尤其是对PCI的作用（改善症状还是改善预后）仍存在很大争议，在药物治疗有了长足进展的今天，争议更加突出。各种有关PCI vs. 药物治疗的研究存在各自的不足之处，对统一治疗策略产生不利影响。临床实践中，仍需进一步规范、合理、正确地实施PCI。

COURAGE研究

COURAGE研究结果发现，PCI术后1~24个月，患者症状控制效果优于药物治疗，随访至36个月时，差异消失（Figure 1）。研究结果提示，PCI并未改善患者的预后（全因死亡和非致死性心肌梗死）。

Figure 1

COURAGE研究结果



COURAGE研究设计良好，但仍存在很多不足，如PCI的靶血管与心肌缺血的关系不明确，PCI的成功率不高（仅90%左右），支架为BMS，OMT组后期约1/3患者行PCI（比PCI组多了10%）。但却表明对于SIHD患者，高费用的PCI并不能预测心脏死亡和心肌梗死，仅可有限度地改善患者的症状和生活质量。荟萃分析的结果甚至否定PCI可改善心绞痛的作用。

FAME 2研究

FAME 2研究发现，FFR指导下PCI显著改善稳定型心绞痛患者预后（全因死亡、非致死性心肌梗死和紧急血运重建）。FAME 2主要终点的获益来自再次血运重建。FFR指导PCI显著改善稳定型心绞痛患者症状发作（Figure 2）。

Figure 2

FAME 2研究结果



FAME 2研究提示，与OMT相比，使用FFR可以挑选出能够从PCI获益的SIHD患者，尽管获益主要来自减少了再次血运重建。FAME 2研究的入选人群与COURAGE研究一致，但样本量小，研究的基本数据提供的不全面，比如PCI成功率，非盲的FFR（没有假手术组）可能会影响到下一步治疗，使更多的药物治疗组患者接受日后的PCI。

ORBITA研究

ORBITA研究是首个在稳定型心绞痛患者中开展PCI治疗的随机、安慰剂对照研究。主要终点提示，总运动时间较安慰剂组无显著增加。该研究发现，PCI并未改善稳定型心绞痛患者运动耐量。

ORBITA研究是第一个PCI假手术双盲对照研究，有助于消除安慰剂效应。就改善运动耐量而言，PCI具有明显的安慰剂效应，即在OMT基础上，PCI不能带来益处。但该研究存在多个缺陷，如病例数量少，单支病变为主。如以运动耐量作为终点指标，OMT组25%的FFR是阴性结果，没有心绞痛症状。

研究对比

ORBITA研究与COURAGE研究和FAME 2研究回答的问题是不一样的，ORBITA研究是要检验PCI的安慰剂效应有多大的作用，COURAGE研究是比较两种方法的优势点，FAME 2研究则是对COURAGE研究的优化。

PCI是目前指南中用于改善心绞痛症状的（Ⅰ，A）级推荐，ORBITA研究是否可能影响指南对PCI改善心绞痛症状的推荐地位？对此，美国斯坦福大学Harrington教授在AHA年会上评述表示，ORBITA研究结果的确会对PCI的（Ⅰ，A）级推荐造成冲击，但科学在发展，技术在进步，新的药物也在不断出现，这只是前进中的一小步。

LANCET曾评述，PCI不会增加运动时间，没有超过安慰剂的效果，说明PCI不是必需的，这挑战了40年的临床经验，势必会改变稳定型心绞痛患者的治疗方式。ORBITA研究最新分析显示，与OMT相比，PCI可以改善异常的室壁运动，且这种改善与FFR/iFR呈负相关，即FFR/iFR值越低，改善运动异常越明显；除此之外，PCI可以减少心绞痛的发生；最后，FFR/iFR值的大小与心绞痛改善、运动耐力和生活质量提高没有关系，即不能预测。

PCI的安慰剂效应客观存在（手术比药物更容易产生安慰剂效应），易受安慰剂效应影响的指标主要是一些主观症状，如心绞痛、生活质量以及运动耐量等，或容易受到主观影响的指标，如心率、血压等。客观的缺血指标不易受到安慰剂效应影响，如负荷的节段运动分析。该研究还提示了今后研究的设计方向。本研究为亚组分析，有待于开展专门设计的研究进一步证实。

FFR指导下的稳定性冠心病患者，PCI可以减少心肌梗死的发生。对FAME 2研究、DANAMI-PRIMULTI、COMPARE-ACUTE研究的2400例患者荟萃分析发现，一级终点明显下降，5年的绝对风险下降4.5%（HR 0.72，P = 0.024）。对总死亡、心原性死亡的减少无统计学意义。但死亡或心肌梗死明显下降，分别为HR 0.77，P = 0.041以及HR 0.71，P = 0.030。

稳定性冠心病患者行PCI不仅可以改善心肌缺血，还可以改善预后，但要选择适合人群，即缺血范围大（＞10%）、死亡或心梗风险高、药物治疗效果不佳或严重影响生活质量等。多数稳定性冠心病患者可不先行PCI，而采用“wait and see”策略。行PCI前应客观的评价缺血范围，死亡或心梗风险，从而挑选出最合适的患者，可考虑采用负荷运动试验、风险评估等。术后FFR/iFR可以很好的挑选出能够从PCI获益的SICH患者，并且能改善预后。除此之外，临床实践中应用功能评估严重不足，应给予更多强制性的推荐或要求。

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