早期胃癌内镜下切除,这些你知道吗?

 

内镜下切除术已成为无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除主要包括:内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术,并已在我国得到了广泛应用。...





导读

内镜下切除术( Endoscopic resection) 已成为无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除主要包括:内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD),并已在我国得到了广泛应用。如何开展高质量的内镜下规范化切除,以保证早期胃癌患者的良好预后,越来越受到了消化内、外科医生及病理科医生的关注。

令狐恩强教授组织30余位消化、内镜及病理相关领域的专家,参考国内外相关指南及最新研究进展, 通过集体讨论与投票等方式,共同制定本共识意见。

投票意见的推荐等级(表1)与证据等级(表2)


一、规范化的术前评估

早期胃癌内镜切除术前均应进行规范化的术前评估,以准确判断病变范围、 浸润深度和淋巴结转移情况,明确有无双/多原发癌发生,是选择合理的治疗方式的关键(推荐级别:A+占645%,A占29.0%;证据等级:中等质量) 。

二、适应证

早期胃癌内镜下切除要严格遵循适应证(推荐级别:A+占64.5% ,A占22.6%,A-占 6.5%;证据等级:高质量)。

1.绝对适应证:(1)无合并溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a);(2)病灶大小≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌 (cT1a);(3)胃黏膜高级别上皮内瘤变(high-grade gastric intraepithelial neoplasia,HGIN) 。

2.扩大适应证:病灶大小≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌(cT1a)。



三、规范化的内镜下切除方法

规范化的早期胃癌内镜下切除方法,有助于提高内镜下早期胃癌治愈性切除率,降低并发症发生率(推荐级别:A+占 32.3%, A占 38.7%, A-占12.9%;证据等级:低质量) 。

1.EMR:EMR是最早应用于早期胃癌的内镜下治疗方法。EMR主要适用于无溃疡性改变,且拟切除黏膜直径≤2 cm 的病变。EMR治疗早期胃癌的整块切除率 42.1%~77.7% ,完全切除率 41.0%~75.7%。

EMR操作方法可归为两大类:

(1) 非吸引法:黏膜下注射-圈套切除法、黏膜下注射-预切-切除法等;

(2) 吸引法:透明帽法和套扎器法。各种EMR方法的操作步骤基本相同,简要介绍为:

①明确病变边界,必要时标记;

②黏膜下注射:病变周围分多点行黏膜下注射,使病变充分抬举。一般按照先远侧后近侧的顺序,对于较小病变可在病变中央直接进针注射;

③病变切除:可采用圈套器、 套扎器、 或透明帽及专用圈套器等,完全切除病变黏膜。

④创面处理:根据切除后创面情况,必要时使用电凝钳、氩气刀(argon plasma coagulation, APC) 或金属夹等处理创面。临床上,可根据病变特点、设备或附件易获性、操作者经验以及卫生经济学等,选择不同EMR操作方法。

2.ESD:ESD 是在EMR基础上发展起来的技术,已成为内镜下治疗早期胃癌的标准治疗方式。

其具体操作步骤为:

(1) 环周标记:通过染色或放大内镜等,明确病变边界,距离病变边界约3~5 mm处,使用电刀或 APC 等进行电凝标记,两个标记点间隔约2 mm;

(2) 黏膜下注射:按先远侧后近侧的顺序,于病变周围分多点行黏膜下注射,使黏膜层与固有肌层分离,病变充分抬举;

(3) 环形切开:病变充分抬举后,使用电刀沿标记点外约3 mm 处,环周切开病变黏膜。一般由远端开始切开,过程中一旦出现出血,冲洗以明确出血点,后使用电刀或电凝钳止血;

(4) 黏膜下剥离:使用电刀于病变下方行黏膜下剥离,直至完全剥离病变。过程中,及时进行黏膜下注射以保证黏膜下抬举充分,同时电刀或电凝钳及时处理暴露的血管。此外,在剥离过程中,采用钛夹联合丝线等牵引技巧,可有助于改善黏膜下剥离视野,降低 ESD 操作难度,提高手术效率;

(5) 创面处理:使用电凝钳或 APC 等对创面,尤其是切缘周围暴露血管进行充分电凝处理,必要时可喷洒生物蛋白胶、黏膜保护剂等保护创面。

3.内镜黏膜下隧道剥离术( endoscopicsubmucosal tunnel dissection,ESTD):ESTD 是消化内镜隧道技术( Digestive endoscopic tunnel technique,DETT) 的分支之一,是通过建立黏膜下隧道,完整切除消化道早癌的新方法,主要适用于切除病变横径≥3 cm 的大面积早期胃癌,贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧是比较合适的操作部位。

ESTD的标准操作步骤:

(1) 环周标记;

(2) 黏膜下注射;

(3) 黏膜切开:按照先肛侧后口侧的顺序,使用电刀沿着标记切开肛侧及口侧黏膜,约 1.5~2.0 cm;

(4)隧道建立:从口侧开口处行黏膜下剥离,边注射、边剥离,建立一条由口侧开口至肛侧开口的黏膜下隧道。建立隧道过程中注意观察两侧标记点,并保证隧道建立方向同病变形态及走形一致,避免黏膜的过多剥离;

(5) 病变切除:电刀沿边界同步切开两侧黏膜,直至病变完整切除;

(6)创面处理。

四、规范化的术后管理

1.一般治疗:术后应根据术中情况如创面大小等,从禁食水逐渐过渡饮食,直至恢复正常饮食。期间应密切观察生命体征及腹部体征,监测血、便常规等,必要时行腹部影像学检查。

2.质子泵抑制剂的应用:术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选质子泵抑制 剂( proton pump inhibitors,PPIs) (推荐级别:A+占45.2%,A占45.2% ,A-占9.6%;证据等级:中等质量) 。

3.围手术期抗生素的应用:早期胃癌内镜下切除围手术期,不推荐常规预防性使用抗生素。(推荐级别:A+占25.8%,A占41.9% ,A-占25.8%;证据等级:低质量)

4.H.polyri的根除:早期胃癌患者合并H.polyri感染,术后应及时行 H.polyri根除治疗(推荐级别:A+占12.9%,A占54.8%,A-占 29.0%;证据等级:中等质量)。

来源:北京市科委重大项目《早期胃癌治疗规范研究》 专家组. 《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(2018,北京)》.中华胃肠内镜电子杂志.2018.5(2).

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