ESC 2018｜陈韵岱、França：PCI术后心绞痛复发诊治的中西对话

2018年8月26日，在德国慕尼黑盛大召开的欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）上，中国人民解放军总医院陈韵岱教授公布了中国冠心病防治的真实状况，同时，巴西专家Olimpio França教授分享了在冠状动脉血运重建后复发心绞痛时……...





2018年8月26日，在德国慕尼黑盛大召开的欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）上，中国人民解放军总医院陈韵岱教授公布了中国冠心病防治的真实状况，同时，巴西专家Olimpio França教授分享了在冠状动脉血运重建后复发心绞痛时，该如何接受挑战。

近十多年来，中国冠心病患病率与死亡率均在不断上升，冠心病出院人次以及住院总费用也在快速增长（Figure 1、Figure 2）。中国心血管病报告显示我国缺血性心脏病的患病率由2003年的4.6‰增长至2013年的10.2‰；城市冠心病死亡率由2002年的39.56/10万增长至2015年的110.91/10万，农村地区冠心病死亡率由2002年的37.57/10万增长至2015年的110.67/10万。同时，中国冠心病患者多合并其他疾病，如合并高血压占比59.4％，合并血脂异常占比66.7％等。

Figure 1

1980年～2015年中国各类主要心脑血管病和糖尿病患者出院人次数变化趋势



Figure 2

2004～2015年三种心脑血管病住院总费用变化趋势



中国近十年来PCI例数呈快速增长趋势，由2009年的228,380例增长至2017年的753,142例。但中国PCI手术具有各地区与各医院不均衡的特性，中东部PCI手术密度明显高于西部地区，约20％的医院完成了超过60％PCI手术量。2009～2017年大陆地区冠心病患者平均植入支架数约1.5枚，且进口支架占比逐年下降，由2009年的40％下降至2015年的34.6％；中国三支血管病变占冠脉介入手术的1/3以上，冠心病患者介入手术死亡率呈逐年下降趋势，由2009年的0.33％下降至2017年的0.23％；中国STEMI患者中直接PCI比例持续增加，2017年已达42％，急诊PCI的显著增长，与近2年来胸痛中心总部成立并发起加速胸痛中心建设计划密切相关，至今，胸痛中心已完成562家胸痛中心的认证工作，3,415家医院注册，胸痛中心的蓬勃发展，显著提升了我国心肌梗死的救治率，大幅降低了心肌梗死的死亡率。

多项真实世界数据显示，PCI术后的再发心绞痛或残余心绞痛比例高达30%以上，因此如何改善术后心绞痛复发及远期预后是临床常见难题，缺少大样本的临床数据。2013年1月～12月，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院共入组10,724例连续PCI患者，随访2年评估PCI术后患者MACE事件，研究结果表明PCI术后二级预防药物的使用率逐年提高，术后2年无MACE生存率高达93％。兰州大学第一附属医院心脏中心回顾性研究，入组398例接受PCI治疗的STEMI患者，PCI后随访1年，评估不同临床因素对PCI术后患者再发心绞痛的影响；研究结果表明：STEMI患者PCI术后1年，近1/4患者再次发生心绞痛。PCI术后的综合管理在中国已越来越受重视，中华医学会心血管病学分会从2013年至2017年组织撰写了完善的中国专家共识，这些都体现出中国从国家层面在进行规范的PCI术后管理。

China PEACE PCI回顾性分析结果表明：近些年来，PCI术后二级预防药物使用比例逐渐提高。中国医师为如何进行术后抗心绞痛联合用药，减少PCI术后的远期并发症，开展了一系列的探索。中国人民解放军总医院入组635例PCI患者，术后随机分入曲美他嗪组（20mg tid，至少1月）或对照组（仅常规治疗）。患者出院后9～13个月再次接受血管造影检查，并记录患者主要心脑血管事件（MACEs，包括全因死亡、非致死性心梗、血运重建、卒中、脑出血），研究结果表明：PCI术后联合曲美他嗪治疗显著减少支架内再狭窄发生率，改善预后。首都医科大学附属北京安贞医院对就诊的老年合并糖尿病的冠心病患者进行随机、双盲、前瞻性、对照研究，N＝510，PCI植入药物洗脱支架后随机接受曲美他嗪或安慰剂治疗，随访2年，评估曲美他嗪的抗心绞痛疗效；研究结果表明PCI术后联合曲美他嗪显著减轻心绞痛和无症状心肌缺血发生比率，提高无心绞痛存活率。另有研究表明曲美他嗪联合运动康复治疗PCI术后患者，能进一步显著提高运动耐量。

同时，国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的ATPCI研究，在54个国家招募10,300 CAD患者（约800个中心），陈韵岱教授作为ATPCI中国项目负责人，组织中国多中心参与这项研究，随访24～48个月，将进一步评估曲美他嗪在PCI术后心绞痛患者中的疗效和安全性。

陈韵岱教授在最后总结时表明：中国冠心病人群数量仍在快速增长，冠心病死亡率仍居高不下；中国PCI手术量近10年持续快速增长，2017年已超过75万例；中国已建立完善的PCI手术、康复及二级预防指南，并正在建立国家级的PCI手术预后评估体系；PCI术后仍有相当比例患者再发心绞痛症状，我们需通过多中心研究去寻求患者的长期管理方式，以降低患者死亡率；PCI术后及早联合曲美他嗪可显著减少心绞痛症状，改善预后。

Olimpio França教授表示心绞痛与缺血的存在不仅影响生活质量，还会造成心血管事件（MI或CVD）的风险增加，同时也会增加死亡的风险。冠脉血运重建后一年心绞痛复发率在各研究中都有所表现，在NHLBI研究中占比26％，COURAGE研究中占34％，SYNTAX研究中占28％，BARI-2D研究中高达60％，血运重建并不能解决所有的问题。血运重建后复发心绞痛一直都是临床上需要面对的挑战，即使采用EES与FFR进行PCI策略的指导，血运重建后复发心绞痛也占比20％～30％。巴西研究入组11,029名患者在行PCI或CABG后，进行SPECT检测，典型心绞痛占9.1％，不典型性心绞痛占20.6％，无心绞痛患者占70.3％，复发心绞痛的患者心肌缺血情况与未复发心绞痛的患者心肌缺血情况（Figure 3）也不相同，血运重建后复发心绞痛的问题需要被正视。Olimpio França教授表示PCI术后心绞痛复发机制目前还有待进一步研究，对于PCI术后心绞痛的复发，则需要遵循诊断流程（Figure4），诊断流程特强调了无创负荷核素灌注SPECT的重要性。

Figure 3

复发心绞痛患者心肌缺血情况



Figure 4

PCI术后心绞痛复发诊断流程



稳定型心绞痛治疗目标为改善心绞痛症状与预防CV事件的发生。稳定型心绞痛患者的药物治疗如Figue 5，但正如奥巴马所说，医师认为每个患者的病情都是独一无二的，他们会根据患者的自身情况去制定最适合患者的治疗方式。Olimpio França教授表示每个患者生理结构、病理发展状态都是不同的，应该根据患者的情况进行个体化的药物治疗，需考虑患者的合并症状以及耐受能力，如对一些特殊患者，也可将一些二线药物作为首选（I，C）。

Figure 5

稳定型心绞痛药物治疗



Olimpio França教授在最后总结时表明：血运重建后复发性心绞痛是一种常见但被忽视的临床综合征；我们应对其结构和机制同时进行研究；诊断流程可以帮助指导治疗方式的选择。

    关注 门诊新视野