大量蛋白尿始终控制不好？环孢素了解一下！

免疫抑制剂系列二...



前段时间，肾上线给大家介绍了“环磷酰胺”。在肾内科用药中，环磷酰胺是毒性大但药效也很强大的一种免疫抑制剂，当遇到快速进展的肾病时，环磷酰胺往往是必不可少的武器之一☞肾内科毒性最强的药物之一，环磷酰胺传

今天，请刘松医生接着给咱们讲讲另一种常用免疫抑制剂“环孢素”。

不管是之前讲到的环磷酰胺，还是即将要说的环孢素，做为肾病医生，说实话我也不是很愿意用这些药物，因为免疫抑制剂类的药物副作用普遍比较多。

但是我们治疗必须衡量利弊，当利明显大于弊的时候，即便可能承担一定的副作用我们也会考虑让患者使用这些药物。医患之间得提前沟通治疗方案可能带来的风险与益处。说到底，医疗上所有的事情都需要医患相互合作，是一个团队作战。尤其是肾脏病，大部分肾病需要医生终生随诊，双方只有相互理解、充分沟通才能取得最好的效果。

下面，我们围绕着环孢素的利和弊来聊一聊！

简单讲环孢素是一种抑制免疫功能的药物。

人体的免疫系统就好像护卫兵一样，当面对外界或者身体内部的“敌人”时，比如细菌、病毒，免疫系统会及时作出反应，把这些威胁健康的“敌人”清除。

正常情况下，我们的免疫系统分得清“敌友”，可以识别好细胞和坏细胞，不会攻击自己人。但是，一旦由于某种原因导致免疫系统反应过度、产生过多的免疫复合物，会攻击身体内正常功能的好细胞，自己人也打，比如肾脏的足细胞，从而引起肾脏病，尿中大量漏蛋白。很多肾病跟免疫系统功能异常有关。

而用环孢素或者其他的免疫抑制剂可以压制过分活跃的免疫系统，这是为什么这些药物能治疗肾病的理论基础。一般哪些肾病可以考虑选用环孢素呢？下面我就列举一些具体的情况。如果患者的病史和肾穿刺显示为原发性的FSGS，但是考虑到患者使用大剂量激素副作用的风险很高，比如患者存在过度肥胖、糖尿病、严重的骨质疏松，或者年龄>70岁，这时可以考虑环孢素，或者环孢素联用小剂量激素。

另外，原发性FSGS在激素减量或者停止激素治疗后两个月内复发（激素依赖），以及病人经过全程的激素治疗后没有任何缓解（激素抵抗），这时我们也可以考虑使用环孢素。如果患者的病史和肾活检显示为特发性膜性肾病（也叫原发性膜性肾病），并且表现中等进展风险（蛋白尿大于4~8g/天持续6个月以上）或者高等进展风险（蛋白尿大于8g/天），但患者担心环磷酰胺的副作用而弃用，那么可以选择环孢素，但这时都会和激素联用。

如果患者的病史和肾活检显示为微小病变性肾病，而且为激素依赖型。当这些患者在应用了环磷酰胺治疗后还有复发，或者想避免环磷酰胺的副作用，这时候环孢素就是一种可能的替代方案。

另外，微小病变的患者，但有激素的禁忌症或者不能大剂量应用激素，这时我们也可以选用环孢素。如果患者的病史和肾活检显示为特发性免疫复合物介导的膜增生性肾小球肾炎（MPGN）时，如果其他的免疫抑制剂都没有效果的话，环孢素也是一种选择。虽然环孢素和他克莫司都可以用于肾移植术后，但是现在临床上一般喜欢选用他克莫司，因为它可以降低急性排异的发生率。

这些是比较常见的应用环孢素的情况，还有一些情况我就不一一列举了。

下面举两个我应用环孢素成功治疗的2例肾病患者，来说明环孢素的有效性：虽然某些肾病治疗中环孢素不是首选药物，但是当一线药物的效果不好或者顾虑一线药物的副作用时，我们可以考虑使用它。需要指出的是，当患者肾功能已经明显减退，肾小球滤过率＜30时，我们不会考虑这种药物。

世界上没有任何一种药物不存在潜在副作用。当我们选择一种药物治疗疾病时，就必须权衡它的治疗益处和可能的不良反应。

介绍了环孢素的治疗益处之后，我们一起来看看它有哪些不良反应。这些是环孢素较为严重的副作用，此外还可能引起一些不太严重的副作用比如牙龈肿胀、肌肉颤抖、轻微头疼等等。

必须定期复查环孢素血药浓度、肾功能、尿蛋白等指标，确保环孢素不会造成严重有害影响，和医生保持密切随访。

此外，使用环孢素还有哪些要注意的问题？

有些情况下使用环孢素可能比较危险，我们必须把这些情况及时告知给医生。

1）对环孢素有严重的过敏反应

2）高血压未治疗或难以控制的高血压

3）任何类型的癌症，放疗，或甲氨蝶呤治疗的牛皮癣。

4）当同时要使用其他有害肾脏的药物时。

虽然是治肾病的药，但环孢素本身也有一定肾毒性，当你同时使用某些对肾脏有害的其他药物时，对肾脏的毒性效应会增加。因此，如果要同时使用一些对肾脏可能有伤害的药，比如感冒发烧时使用的布洛芬或者一些抗生素，在用之前务必和您的肾内医生取得联系。

 

6）因为环孢素可引起严重的副作用，包括血肌酐升高或威胁生命的感染，因此，如果您有任何肾功能衰竭的迹象（小便量少或一点都没有，肿胀，体重增加迅速，感觉呼吸困难），感染体征（发热，出汗，发冷，感觉疲倦，咳嗽，口腔和喉咙疼痛，流感症状，体重减轻），或严重脑部感染症状，例如您的精神状态改变，言语或行走问题或视力下降，请立刻到医院就诊。这些症状可能会缓慢开始，但会迅速恶化。

7）正在服用其他的免疫抑制药物（比如激素，环磷酰胺等）

8）有乙肝、结核、丙肝等活动性感染

9）意外怀孕了或者正在母乳。

环孢素已经应用了很多年，尤其是肾移植术后的病人，实践证明对它是有效果的，总体而言，副作用也是相对可控的。

按医生开的量吃，不要自己过量或者减量服用。一天两次，最好在每天固定的同一时间服用，跟进餐时间间隔固定，能减小血药浓度变化。

如果您要更换不同厂家的药物，要提前和医生商量。记得尽快服用错过的口服剂量，尽可能在漏服后4小时内补服。如果几乎已经是下一次服用的时间了，那跳过这次漏服的，只吃下一次应该服用的剂量，千万不要吃双倍剂量的药。过量服用环孢素可以引起恶心，呕吐，腹痛，食欲减退，皮肤和眼睛变黄，或者尿量减少，如果有这些症状，尽快到医院急诊就诊。

1）不要接触发热，感冒的病人，注意隔离

2）不要吃柚子或者喝柚子汁，这会增加环孢素浓度，从而导致副作用增大。



3）避开烈日，环孢素会让你容易晒伤，用防晒霜或者多穿点衣服。

4）不要接种“活的”疫苗。活疫苗包括麻疹，腮腺炎，风疹（MMR），卡介苗（BCG），口服小儿麻痹症，轮状病毒，天花，黄热病，水痘，带状疱疹（带状疱疹），口服伤寒疫苗和鼻流感疫苗。

5）不要私自服药，吃这种药之前一定要和您的肾内医生沟通。

总之，我们提倡多沟通，多求助。如果您的肾内医生没有时间和您讨论，那您可以到肾上线全病程管理寻求帮助。

谢谢，下次再见啦！

参考文献：

Evaluation and treatment of membranoproliferative glomerulonephritis – UpTodate 

Treatment of idiopathic membranous nephropathy – UpToDate

Treatment of primary focal segmental glomerulosclerosis – UpToDate

Treatment of minimal change disease in adults – UpToDate

Maintenance immunosuppressive therapy in renal transplantation in adults - UpToDate

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