观念更新，二尖瓣病变如何给出手术意见？

风险评估是决策的基础，尤其是在考虑一个参考标准以外的手术时，细致的风险评估往往会带给患者更好的预后。...





经常会有朋友发来瓣膜病患者的超声心动图报告单，直接了当地问需不需要手术。不用仔细评估，都知道一定是需要手术的。因为只有当患者被其他医生告知需要进行手术，才会到处找朋友咨询，来接受确实需要手术的现实。

作者：刘严

单位：清华大学玉泉医院

前些天，科室的L医生突然发来一份外地医院的超声心动图报告（图1），问治疗方法。二尖瓣中重度反流合并关闭不全，加上三尖瓣中度反流，虽然EF值还有55%，但已出现中度肺动脉高压。不用问病情都知道，患者一定是有明显的临床症状，当地医生准定是建议手术治疗，而已经69岁的患者却不一定愿意接受，总要托亲戚问一问。

老刘一直在没有心外科的医院工作，一旦发现严重的瓣膜病患者只能建议转诊心血管专科医院或心外科比较强大的三甲医院，对于手术指征只是有个模糊的印象。而对于目前瓣膜病的治疗进展更是不甚了解，特别是新技术的运用没有太关注。

询问了多位三甲医院心内科医生后，获得了同一答案，建议外科手术治疗。北大医院的师哥同时指出，如果患者实在不能接受外科手术治疗，也可以选择介入治疗，但最好还是外科手术。风险评估是决策的基础，尤其是在考虑一个参考标准以外的手术时，细致的风险评估往往会带给患者更好的预后。虽然大多数的手术风险评分区分出高风险和低风险，但用于评估高风险个体的时候，这种来自于大型队列研究的方法不见得准确。“高手术风险”和“不能手术患者”的定义仍然是难以确定的，且明显受到外科医生和中心经验的影响。

详细的超声心动图检查主要评估（表1）：①定量测量二尖瓣关闭不全；②确定手术或经皮二尖瓣修复的解剖适应性；③证实存在左心室和（或）左心房血栓或活动性心内膜炎——这种情形可能禁忌干预或建议一个替代疗法。而瓣环缩小成形术后二尖瓣关闭不全复发的众多预测因素已被确定（表2），如果有它们的存在，应考虑更为耐久的二尖瓣置换。与20年前相比，风湿性瓣膜病患者好像已经少多了，想寻找一些响亮的心脏杂音让学生听都比较难。临床上多数出现的瓣膜损害为老年退行性瓣膜病，反流较轻，也基本上不需要处理。

2018年4月《中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指征专家共识》发布，共识认为，由于以年代较旧的文献作为依据、主要以心脏内科专业视角为主，加之欧美风湿性瓣膜病病例极少，欧美国家的相关指南并不完全适合中国国情。目前欧美国家的治疗首要策略是判定有无球囊扩张禁忌，在存在相关禁忌条件下并且确认无外科高危因素时，才进行二尖瓣病变的外科治疗。对于风湿性二尖瓣病变外科手术时机，《共识》给出如下建议：

1．判断风湿性二尖瓣疾病患者的手术指征时，常规手术时机通常设定为在STS或Euroscore评分小于中危的前提下，而且：

（1）临床状态判断达到2个主要指标；

（2）临床状态判断达到1个主要指标，3个次要指标；

（3）临床状态判断达到4个次要指标。

2．对于ACC/AHA指南处于瓣膜病变B期的患者，Wilkins评分

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