血压值达标 = 控制良好？忽略这项你就错了

管理血压时，除了血压值外，我们还应该关注哪一点？...






在临床中，许多患者在血压控制良好的情况下依然存在不同程度的靶器官损伤，发生不良心血管事件，为什么呢？

这说明现行的高血压治疗策略仍需改进，提出新的治疗策略。

除了血压数值，血压波动性即血压变异性 (BPV) 也与心血管事件密切相关，降低 BPV 也是血压控制目标之一，应成为高血压治疗领域的一个新的重要靶点，被临床医生的关注。

BPV 的基本概念与分类  

血压变异性即血压波动，是心血管系统的固有特性，是指个体在一定时间内血压波动的程度。

按照观察时间的长短可分为短期变异性和长期变异性。BPV 并不是随机现象，而是机体所处的外在环境、行为因素及内在心血管调控机制相互作用的结果。其中压力感受器可以敏感地调节血压波动，对 BPV 影响最大。

研究发现，女性、年龄、种族、糖尿病和靶器官功能受损等因素可导致长期变异性升高，动脉血管功能和结构的改变可能是其真正的核心影响因素。

BPV 与靶器官损伤的关系 

研究发现，5 年随访间 BPV 是最强的心血管终点事件预测因素，这说明，BPV 比平均血压在更大程度上决定了对原发性高血压患者靶器官损伤的影响。研究表明，左心室肥厚、脑供血不足、肾功能损伤等靶器官损伤与 BPV 密切相关。

BPV 增加导致靶器官损伤的机制

肾素-血管紧张素-醛固酮 (RAAS) 系统的激活、血管内皮损伤、炎症反应、迷走神经-乙酰胆碱 (Ach)-α7 烟碱型乙酰胆碱受体 (nAChR) 通路功能下降、机械敏感及旁分泌通路的激活，这些可能是 BPV 增加导致靶器官损伤的机制。

减轻 BPV 的高血压治疗策略

研究发现，原发性高血压患者多次复诊时 BPV 越大，其心血管事件的发生率也越高。因此，原发性高血压治疗不仅仅降低血压水平，更重要是降低 BPV，进而保护和延缓靶器官损伤的进展，减少心血管疾病风险。医生应根据患者具体情况选择可降低 BPV 药物及治疗方案。

1. 合理监测 BPV 及安排服药时间  

首先，医生应多关注 BPV，将患者近期的血压测量数据和测量时间记录在案，据此制定治疗方案；必要时应用 24 h 动态血压监测，连续记录 24 h 患者的血压、心率，并计算血流动力学参数。其次，医生要合理安排抗高血压药物服用时间来抑制晨峰血压，以降低出血性脑中风的风险；改善夜间血压的「不降」和「反升」，以降低缺血性脑卒中的风险。

2. 优化药物选择

（1）钙离子拮抗剂  

研究表明，与基于β受体阻滞剂阿替洛尔治疗方案相比较，以氨氯地平为基础的治疗方案能明显降低 BPV 和中风发生率。其原因可能是β受体阻滞剂不能取得与钙离子拮抗剂相同的血压控制程度，阿替洛尔会增加 BPV。荟萃分析显示，钙离子拮抗剂降低个体间收缩压变异性效果显著，并且认为收缩压变异性可影响卒中风险。但也有研究发现，在对轻中度高血压患者使用拉西地平和β受体阻滞剂的研究中，没有观察到个体内随诊 BPV 存在差异。

（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂  研究发现，依贝沙坦能显著降低自发性高血压大鼠的 BPV，具有明显的靶器官保护作用。其机制是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能有效防止和逆转心肌肥大及血管新生，并能改善肾功能。

（3） 他汀类  

研究发现辛伐他汀可降低 BPV，推测机制是通过抑制微囊蛋白-1 的表达及促进一氧化氮合酶的功能、上游调节过氧化物酶体增殖激活受体和超氧化物歧化酶在内皮细胞中的表达来实现。

（4）酮色林  

可选择性阻断 5-羟色胺受体和较弱的阻断α1 受体。研究表明，常规剂量和高剂量酮色林能降低血压，改善压力感受器敏感性，进而降低 BPV。而低剂量酮色林能降低 BPV，但不影响血压；它能明显减弱高血压靶器官损伤，延缓脑卒中的发生，也可促进大鼠心肌梗死术后的血管新生，进而改善其预后；这些作用依赖于迷走神经-Ach-α7nAChR 信号通路。因此，对于平时血压正常但易发生一过性高血压和低血压的患者，可优先考虑使用酮色林。

（5）非袢利尿剂  

研究发现，尽管β受体阻滞剂能明显降低 SBP，但不能降低随后 3 年内的中风发生率，而通过限盐补钾或使用利尿剂后可降低盐敏感高血压患者 BPV 和中风的发生率。

3. 联合用药  

有研究认为，联合钙离子拮抗剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对降低日常 BPV 和主动脉脉搏速度比利尿剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的联合更为有效。荟萃分析显示，2 种或多种降压药物联用，在降低血压、BPV、减轻靶器官损伤等方面均有协同作用，这样可使药物的用量减少、不良反应减轻。

小结

总之，众多研究结果表明，BPV 与靶器官损害的发生、发展密切相关，可预测心血管事件和死亡风险，且独立于平均血压水平。当前，临床证据强烈支持降低 BPV 作为血压控制目标之一、高血压治疗的新靶点。在全面关注降压治疗和管理的今天，同时关注降压药物对 BPV 的影响，能更有效减少高血压引起的心血管事件。

作者简介

赵凯，天津市中西医结合医院（南开大学附属南开医院）心内一科副主任医师，国家自然科学基金委员会通讯评审专家，天津市 131 创新型人才「第一层次」人选，首批天津市卫生行业高层次人才「青年医学新锐」，北京医学会心血管病学分会「京津冀 CTO 介入治疗俱乐部」委员，天津市健康教育巡讲专家以及多家 SCI 杂志审稿人。主持完成国家自然科学基金、天津市卫计委基金课题。多次在 GW-ICC、CSC、CIT、CHC 等大型会议发言及壁报交流，两次荣获 GW-ICC「长城青年医师奖」，并获 CSC&OCC「青年优秀论文英语演讲比赛三等奖」，天津市「南开区十大杰出青年」提名奖，天津市科学技术成果奖。

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