CSC&QICC 2018｜CCCP “华山论践”病例大赛半决赛（第四场）完美收官

2018年9月8日，中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSCx26amp;QICC 2018）在西子湖畔隆重召开。会上，“华山论践”病例大赛迎来了最后一场半决赛（第四场）。...



2018年9月8日，中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC 2018）在西子湖畔隆重召开。会上，“华山论践”病例大赛迎来了最后一场半决赛（第四场）。“华山论践”病例大赛是由中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）血栓防治专业委员会主办。该活动将通过四场半决赛角逐出八例优秀病例，并在今年的长城会上举办总决赛。

本次大赛由沈阳军区总医院韩雅玲院士、广东省人民医院陈纪言教授、北京协和医院张抒扬教授、第四军医大学唐都医院王海昌教授、复旦大学附属中山医院葛雷教授担任主席。首都医科大学附属北京潞河医院郭金成教授、山东大学齐鲁医院李继福教授、吉林大学第二医院刘斌教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬教授、沈阳军区总医院王效增教授、厦门大学附属心血管病医院王焱教授、广州军区广州总医院向定成教授、中国医学科学院阜外心血管病医院袁晋青教授、兰州大学第一医院张钲教授、浙江大学第一附属医院朱建华教授共同担任评审嘉宾（按拼音首字母排序）。韩雅玲院士在开场致辞中表示，“华山论践”病例大赛的目的是通过病例报告的形式，向全国心血管医师推广规范、优化的抗栓治疗经验，以减少患者临床中因血栓和出血所导致的不良事件，并最终改善患者预后。同时也为广大中青年心血管医师提供一个自我展示和相互交流的平台。前三场半决赛气氛都非常热烈。今天是最后一场半决赛，希望能得到大家的积极支持和关注。

“华山论践”之大咖观点


韩雅玲 ：针对近期发布的《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》中比伐芦定推荐级别下降问题，韩雅玲院士对其进行了相关解读——客观看待ESC指南。此次指南中，比伐芦定的推荐级别由IIa降为IIb，而依诺肝素钠的推荐级别由IIb升为IIa。此次更新主要基于 MATRIX研究与VALIDATE-SWEDEHEART研究，均为入组数超六千例的比较比伐芦定与肝素优劣的大型研究，都取得了中性的研究结果，即比伐芦定与肝素相当,但费用比伐比肝素高。从费效比的角度，首先推荐肝素。但是实际上，ESC期间公布的MATRIX研究一年结果中，比伐芦定组全因死亡率与30天BARC3~5较肝素组显著下降。研究者将非常重要的全因死亡率与BARC3~5设置为次要终点，而非主要终点。因此，最终因主要终点没有显著下降而得出的中性结论并不够客观。针对这点，包括美国Gregg W. Stone教授在内的多位抗栓专家也提出了异议，认为比伐芦定在降低患者的出血、心血管死亡和全因死亡方面的获益不能被忽略，比伐芦定仍然是ACS患者接受PCI治疗可接受的治疗选择，尤其是在高出血风险患者中。

另外，VALIDATE-SWEDEHEART研究中，抗凝用药方案界定不严格， 患者在应用比伐芦定前均接受了肝素治疗，平均应用肝素剂量为3,470单位。比伐芦定与肝素叠加使用很大程度上抵消了比伐芦定带来的获益。而且该研究没有将STEMI和Non-STEMI患者分组分析。因此，试验设计本身是存在缺陷的。在美国，比伐芦定至今仍是Ib推荐，并没有降档。在中国是Ia类推荐。国外的指南与研究虽然做得很好，但毕竟人群间存在差异性。在CSC&QICC期间，韩雅玲院士在发言中报告了国内进行与计划的11项大型临床研究。她表示，希望广大医师积极参与，为中国人积累自己的临床数据。


张抒扬：一个地区或国家制定纲领和共识的时候，离不开自身的利益。依诺肝素钠是欧洲产品，当地导管室几乎都使用低分子肝素。因此，还是要回到临床试验本身，用批判性的思维解读试验，以确定临床中究竟谁能为患者保驾护航。刘宇扬：明确不同抗凝药物，肝素和比伐芦定的凝血机制与抗凝药物作用靶点很关键，比伐芦定是一种二价的直接凝血酶（Thrombin，因子II）抑制剂（DTI），在与凝血酶结合的同时又会被凝血酶所裂解，是一个动态可逆的过程，所以要求比伐芦定给药必须要足量足时给药，保证足够浓度的比伐芦定与凝血酶结合。而且比伐芦定血药浓度与ACT值成正比，疗效可预测。

向定成：稳定基层医院首诊的STEMI或Non-STEMI的极高危患者的生命体征需要不同医疗机构之间的合作，包括快速安全的转运等等。因此，胸痛中心的建设强调区域协同的理念。我国有大约75%的心肌梗死患者的首诊医院并不具备PCI条件，如何缩短再灌注时间、抢救高危患者是我们面临的最大挑战。而出血风险较高的高危患者，则对围手术期的抗凝治疗提出了更多要求。因此，临床医师的探索永远不能停息，要考虑患者的获益最大化来制定有效的抗栓治疗方案。

王焱：国内目前监测ACT进行的越来越多了，尤其对于高危患者，ACT的监测特别重要。其实国际上的情况是：每个患者在置入支架前都要监测ACT，以保证置入支架后不形成血栓。

华山论践”之选手风采上图，从左至右：邓宇阳医师、张金霞医师、田文杰医师、

下图，从左至右：陈安勇医师、周鹤医师、黄浩波医师、张晶医师

本场半决赛的参赛选手分别为：沈阳军区总医院邓宇阳医师、广州军区广州总医院张金霞医师、四川省人民医院田文杰医师、济宁医学院附属医院陈安勇医师、沈阳军区总医院周鹤医师、湘潭市中心医院黄浩波医师、秦皇岛市第一医院张晶医师。参赛医师进行了精彩的病例分享，在场专家也针对病例中的疑问点进行详细指导与讨论。会场气氛热烈，学术氛围浓厚。经过一番激烈角逐，最终周鹤医师与张金霞医师分别获得第一名和第二名，并入围总决赛。田文杰医师获得了DRKING线上最佳人气奖。

总 结

会议最后，韩雅玲院士向获奖选手和导师表示祝贺。她表示，虽然是一份病例报告比赛，但这份病例报告凝聚了各大医院众多医师多年的心血和经验。“华山论践”病例大赛，通过从年头至年尾举办的初赛、复赛、决赛为大家提供了交流学习的平台。线上线下共同参与，另外，每年的精彩病例都会出版合集并发行，这也是我国临床医师在工作实践中的抗栓经验的汇集。最终达到推动中国抗栓事业不断进步的目的。至此，“华山论践”病例大赛总共四场半决赛已圆满结束，期待所有半决赛优胜者在长城会齐聚一堂，决战紫禁之巅！

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