上消化道出血：原因有哪些？如何判断失血量？

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%....





导读

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

一、上消化道出血原因

上消化道出血的病因很多，其中以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变的胃癌等最为常见。

1.食管疾病

➤ 食管炎

➤ 食管癌

➤ 食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Wess综合征）

➤ 食管器械检查、异物或放射性等造成的物理损伤

➤ 强酸、强碱或其他化学剂引起的腐蚀性食管炎

2.胃、十二指肠疾病

➤ 消化性溃疡

➤ 急性胃黏膜病变

➤ 胃癌

➤ 急慢性胃炎

➤ 胃血管畸形

➤ 胃黏膜脱垂

➤ 血管瘤

➤ Dieulafoy病（胃黏膜下恒径动脉畸形破裂）

➤ Zollingger-Ellision综合征

➤ 胃十二指肠肿瘤

（1）胃平滑肌

（2）平滑肌肉瘤

（3）胃十二指肠淋巴瘤

（4）壶腹周围癌

➤ 胃息肉

➤ 胃扭转

➤ 急性胃扩张

➤ 膈裂孔疝

➤ 十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎

➤ 胃手术后病变（吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌）

➤ 胃或十二指肠淀粉样变性

➤ 胃或十二指肠异位胰腺组织

➤ 胃或十二指肠克罗恩病

➤ 胃或十二指肠结核

➤ 嗜酸性胃肠炎

➤ 重度钩虫病、胃血吸虫病

3.门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃疾病及十二指肠异位静脉曲张等

4.肝胆系统疾病

➤ 胆管或胆囊结石

➤ 胆道蛔虫病

➤ 胆囊或胆管癌

➤ 术后胆总管引流管造成的胆道受压损坏

➤ 肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起的胆道出血

5.胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破等胰腺疾病累及十二指肠

6.动脉瘤破入食管、胃或十二指肠

➤ 主动脉瘤

➤ 肝或脾动脉瘤

7.纵膈肿瘤或脓肿破入食管

8.全身性疾病

➤ 血管性疾病

（1）过敏性紫癜

（2）遗传性出血性毛细血管扩张

（3）动脉粥样硬化

➤ 凝血机制障碍等血液病

（1）血友病

（2）血小板减少性紫癜

（3）白血病

（4）弥散性血管内凝血

➤ 尿毒症

➤ 结缔组织病

（1）结节性多动脉炎

（2）系统性红斑狼疮

（3）其他血管炎

➤ 急性感染

（1）流行性出血热

（2）钩端螺旋体病

➤ 各种严重疾病引起的应激状态

（1）应激性溃疡

（2）由药物、乙醇、应激引起的急性糜烂出血性胃炎统称为急性胃黏膜病变

二、失血量判断

对于胃肠道出血的估计主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是血压、脉搏的动态观察。根据患者的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可估计失血程度。

1.一般情况

失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，一般无全身临床症状。

出血量超过400ml，又出血过快时，患者会有头晕、乏力、口干、心动过速、血压过低等表现。

出血超过1200ml，有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等表现。

若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

大量出血：急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1000ml以上，或血容量减少20%以上。

显性出血：呕血或黑便，不伴循环衰竭。

隐性出血：粪便潜血试验阳性。

持续性出血是指在24小时内的2次胃镜所见均为活动性出血。

2.脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱）。

脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。

有些患者出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让患者坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

3.血压

血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml左右时（约占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。

急性失血800～1600ml时（约占总血量的20%～40%），收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。

急性失血1600ml以上时（约占总血量的40%），收缩压可降至50～70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。

有学者主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.5，表示血容量正常。指数=1，大约失血800～1200ml（约占总血量20%～30%），指数＞1，失血1200～2000ml（约占总血量30%～50%）。

有时，一些有严重消化道出血的患者，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，直肠指检有血便，则提示为消化道出血。

4.血常规 

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞比容测定可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。

如果患者出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

5.尿素氮

上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮＞14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。

参考文献：

[1]上消化道出血的诊断与治疗新进展.医药前沿.2016,6(14):13-15

[2]急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识.中国急救医学.2016,35(10):865-872

[3]胃肠病学（人民卫生出版社2015版）

[4]急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）

[5]公晓燕. 浅谈上消化道出血失血量的估计判断[J]. 实用医技杂志, 2004, 11(5a):621-622.

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