谵妄性躁狂可能致命，这种病因需要考虑到 温故知新

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医脉通导读

本文于2018年1月6日首发于医脉通精神科，今应多名读者朋友的要求予以回顾。

谵妄性躁狂（delirious mania）是一种严重但临床识别不足的综合征，特征为急骤起病的谵妄、躁狂及精神病性症状，且与中毒、躯体疾病及其他精神障碍无关，严重时可致命。

以下个案报告中，患者的谵妄性躁狂很可能由药源性低血压所诱发并维持，停用降压药后，血压较前升高，相关症状也随之完全消失。作者认为，上述现象可能与过度降压导致脑灌注不足，和/或降压药自身直接的神经精神副作用有关。本病例提示，患者的精神症状出现波动时，不应想当然地将其视为原发病的复发或恶化，而应全面探寻潜在可逆转的原因。患者A先生，78岁，罹患晚发型双相障碍 I 型（DSM-5）。64岁时，患者以轻躁狂发作起病，表现为工作及社交生活中的易激惹、愤怒及活动过多，当时尚无需专门治疗。76岁时，患者首次出现躁狂发作，症状包括心境不稳、精神运动性活动过多、精力增加及妄想，首次入院治疗，使用丙戊酸盐1000mg/d。随后一段时间，患者的心境仍不稳定，表现为亚临床抑郁心境、淡漠、快感缺乏及「赖床」等，但患者已不再用药。此后，患者的状况有了起色，状态基本正常。

然而，好景不长，良好的状况仅持续了3个月，78岁时，患者再次因躁狂入院，表现为心境高涨及易激惹、睡眠需求减少、言语迫促、思维奔逸、随境转移、行为乱、幻听及幻视等。上述症状于入院前1周突然出现。患者家属报告称，患者表现为意识状态波动，言语不连贯，以及暴怒和破坏性行为。住院后，尽管重新使用丙戊酸盐1000 mg/d，联合喹硫平75 mg/d及劳拉西泮2.5 mg/d，患者的症状仍未得到良好的控制。

精神科邀神经科及内科会诊，以寻找潜在的躯体病因。患者接受了全套实验室检查及辅助检查，未发现可解释上述突发性症状的原因，物质滥用及戒断、恶性综合征及5-HT综合征的可能性也被排除。会诊专家在回顾患者的躯体病史，包括高血压、高胆固醇血症、巴雷特食管及轻度良性前列腺增生之后，决定沿用当前自备药——比索洛尔、阿夫唑嗪、依那普利、氢氯噻嗪、噻氯匹定及泮托拉唑。

综合患者的临床表现及会诊结果，患者被诊断为谵妄性躁狂。入院前7天，患者定向力部分受损，认知功能波动，无意识的活动增多。情况稍好时，患者能够回答较简单的问题，时间及人物定向力尚可；情况最差时，患者喃喃自语，存在大量无明确目标导向的行为，有时大喊大叫，并对幻听及幻视显示出恐惧。

入院12天后，患者在排便时出现晕厥发作，随后很快醒转。再次请神经科会诊，首先排除了急性短暂性脑缺血发作的可能，心电图结果同样为阴性。监测血压，患者平均动脉压为100/70 mmHg，心率为78 bpm；直立位动脉压为95/70 mmHg，平均心率为90 bpm。综合考虑后，停用大部分降压药，仅保留比索洛尔（2.5 mg/d），动态监测血压及心电图，行颈动脉超声多普勒检查；后者提示双侧颈动脉轻度狭窄，但无显著的临床意义。

随后3天，患者血压逐渐上升，稳定在130/80 mmHg，心率正常。在精神科药物未调整的情况下，患者的症状显著改善，定向力快速恢复，精神运动性激越症状减轻，行为正常。另外，患者的睡眠模式也逐渐恢复正常，可整晚保持睡眠状态。病情平稳后，患者好转出院，门诊继续使用喹硫平、丙戊酸盐及劳拉西泮。

一般情况下，谵妄性躁狂患者对包括劳拉西泮在内的标准治疗方案应答较好。考虑到本例患者的具体情况，医疗团队认为，其谵妄性躁狂的改善可能与停用降压药、脑血流灌注恢复正常有关。本例患者谵妄性躁狂的表现较为典型：急骤起病，定向力受损，感知觉功能波动，意识水平改变，高度兴奋，情绪不稳，言语不连贯，幻觉，妄想，睡眠紊乱，行为乱，且无明确的器质性原因。然而与其他大部分患者不同，本患者的症状对标准药物治疗应答并不理想，而在停用降压药后几乎完全消失。针对上述现象，研究者提出了两种不同的机制加以解释：

1. 过度降压导致脑灌注不足

长期以来，患者处于过度降压的状态，其降压治疗方案并未很好地针对其血压波动及脑灌注的特点，这也反映在了晕厥发作上。另外，双相障碍 I 型患者对血压调节的主观感觉存在异常，进而反复出现短暂性脑缺氧，进而诱发谵妄性躁狂。证据显示，老年人即便未罹患急性代谢或血流动力学疾病，其脑灌注也可能出现阈值下的一过性波动，导致多巴胺能亢进及胆碱能相对不足，升高谵妄性躁狂发生的风险。

2. 降压药对神经精神系统的直接效应

多种降压药具有潜在的神经精神副作用。证据显示，可作用于中枢神经的降压药，如β受体阻滞剂等，可诱发幻觉、躁狂、欣快等一系列副作用，可能与其抗肾上腺素能效应及针对血管紧张素转化酶（ACE）的抑制作用有关。还有报告称，降压药对大脑β-肾上腺素受体及5-HT受体具有复杂的效应。以β受体阻滞剂为例，患者可出现抑郁、生动的噩梦、幻觉、谵妄、类似于急性精神分裂症的偏执性精神病等，尤其是普萘洛尔。另外，β受体阻滞剂的精神副作用似乎不呈现量效关系，而与个体敏感性有关。

更新型的降压药，如ACEI，同样存在诸多神经精神效应，包括诱发躁狂发作及精神病性症状。事实上，近期有研究发现，肾素-血管紧张素系统有望成为心境紊乱的新靶点；前临床及临床数据显示，ACEI类药物可能具有潜在的抗抑郁效应，但仍需随机对照研究进一步确认。还有研究者提出，脑啡肽酶在脑啡肽的降解中扮演着重要角色，而ACE蛋白酶抑制剂可阻断该酶，进而影响个体行为。

无论是何种机制，本病例均提示，针对联用降压药的双相障碍患者，应开展更为密切的监测，原因在于这一群体可能对很多药物的精神效应更为敏感。遗憾的是，谵妄性躁狂尚缺乏明确的诊断标准，大部分描述来源于病例系列研究，病程不同，病因也众说纷纭。对于本例患者而言，即便症状的确在减停降压药后显著改善，其因果关系也不能完全确定。

然而，无论如何，精神科医师应充分提高警惕，包括脑灌注与精神症状的相关性，以及降压药的潜在精神副作用。文献索引：Manuel Glauco Carbone, Mario Miniati, Marly Simoncini, et al., “Pharmacological Hypotension as a Cause of Delirious Mania in a Patient with Bipolar Disorder,” Case Reports in Psychiatry, vol. 2017, Article ID 2809205, 3 pages, 2017. doi:10.1155/2017/2809205

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