一文理清抗栓治疗出血的处理
抗栓治疗是一把「双刃剑」，学好才能解决难题。...
本文根据长城会议上，中日友好医院孙艺红教授就《抗栓治疗出血的预防和处理》的讲解内容进行整理。
在心内科治疗中，我们需要在抗栓治疗「高缺血风险」和「高出血风险」中找到最佳点。
综合评估出血风险
1. 危险因素的识别
- 关注出血高危人群
- 颅内出血的危险因素
肝肾功能不全、凝血功能受损、心力衰竭等均为抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素。
注：脑淀粉样血管病是老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏，这部分人群接受抗栓治疗易发生颅内出血。
收缩压升高是颅内出血的独立预测因素，收缩压每升高 10 mmHg，颅内出血风险增加 9%。因此，高血压患者应控制血压水平，减少颅内出血风险。2015 ESC NSTE-ACS 指南推荐：抗高血压治疗应将收缩压控制在＜140 mmHg（Ⅱa/B），舒张压控制在＜90 mmHg（糖尿病患者＜85 mmHg）（Ⅰ/A）。
- 消化道出血高危因素
2. 用药前进行出血风险评估——CRUSADE 风险评分
CRUSADE 评分包括入院时的 8 个指标：
性别（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容和肌酐清除率。
根据 CRUSADE 评分分为：极低危 ≤ 20 分，低危 21-30 分，中危 31-40 分，高危 41-50 分，极高危 ≥ 50 分。
抗栓策略对出血的影响
1. 合并应用多种药物增加主要出血风险；
2. 指南不推荐常规使用 GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂；
3. 高剂量阿司匹林不增加心血管获益却增加出血风险；
4. 特殊人群抗栓药物和剂量调整：高龄（≥ 75 岁）、低体重（＜60 kg）、肾功能不全。
最大程度减少抗栓治疗中的出血风险
1. 阿司匹林的一级预防获益大于风险；
2. 优化介入操作减少心血管路径相关出血：桡动脉径路较股动脉径路降低 BRAC3-5 级出血；
3. 根据指南及缺血风险合理决策 DAPT 疗程。
抗栓治疗中发生出血后的处理
发生出血后的处理：评估体内抗栓药物强度：血药浓度、血小板功能检测、凝血检测。
1. 抗血小板+/-OAC 治疗期间的出血管理
2. NOACs 用药期间出血并发症的管理原则
出血并发症的处理方案有赖于对患者临床情况的仔细评估，主要包括：
- 出血类型：小出血、非危及生命的大出血、危及生命的出血
- 用药方案：最后一次 NOAC 的确切服用时间、给药剂量、肾功能、其他影响血药浓度的因素，以及其他影响止血的因素
- 等待药物从体内自行排出后凝血系统功能恢复，通过维持利尿来促进
- 使用特异性逆转剂
- 非特异性止血法
1. 充分评估患者出血风险，控制可逆因素；
2. 规范抗栓治疗的强度：适用人群、药物种类、剂量和疗程；
3. 采取有效预防措施：经桡动脉，联用 PPI；
4. 发生出血后，寻找病因；
5. 充分评估缺血/出血风险调整抗栓方案。
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