升压药一撤就跌破 50 mmHg,这例感染性休克怎么办?

 

总这样靠去甲肾上腺素撑着血压也是不行的。...





什么都好了,就是升压药撤不下,你遇到过吗?

主诉:78 岁男性,因帕金森病长期卧床,生活无法自理,无正常语言交流;无高血压、糖尿病、心脏病史。

因「发热咳嗽半天」入院。自测体温达 41℃,送急诊时血压 74/41 mmHg,伴少尿。

入院后完善各项检查,诊断为:感染性休克、I 型呼吸衰竭、社区获得性肺炎、尿路感染、低钾血症、帕金森病。

予液体复苏;广谱抗生素抗感染;血管活性药物升压;纠正电解质紊乱;气管镜吸痰等治疗,体温迅速恢复正常,咳嗽轻微,炎症指标趋于正常,病情好转。

入院后第 11 天,全身状况持续好转,但去甲肾上腺素无法撤药,需维持速度 0.1~0.25 μg/kg/min,轻微下调泵入速度,收缩压迅速下降,可一路跌破 50 mmHg,同时脉氧从 98% 降至 80% 以下,伴心率增快。一旦恢复去甲泵入速度,血压、脉氧、心率等生命体征好转。

病人无法迁出 RICU,更无法考虑出院。

升压药为什么撤不下来??

休克是循环衰竭的临床表现,导致细胞氧利用不足。在危重症中休克比较常见,约占 ICU 病人的 1/3。

休克的诊断主要基于临床表现,治疗则一般分为 4 个阶段。



本例中,治疗已进入第 4 阶段,患者升压药无法撤离,成为主要问题。

根据造成休克的原因分析,主要有以下几种可能。

1. 容量不足?

近期每日液体入量超 3000 mL,出量约 2200 mL,尿量 > 50 mL/h。心率 100 次/min 以内;血乳酸 1.4 mmol/L;血 Hb 正常,红细胞压积正常,低血容量性休克无依据。

2.  感染未控制?

经抗菌药物治疗后患者体温已正常,咳嗽好转;入院第 10 天复查血常规正常,全胸片炎症有吸收;尿常规基本正常,血培养(-),尿培养阴性,故感染控制良好。

3. 心功能不全?

患者无高血压、心脏病史。入院后查 UCG:左室松弛性下降,EF65%,BNP-pro 136pg/mL(正常),心电图正常,心率不快,心功能正常,D-二聚体正常,心源性休克与梗阻性休克诊断依据不足。

综上,目前应考虑分布性休克

分布性休克的基本机制是血管收缩舒张调节功能异常,其常见原因有感染、中毒、过敏、神经源性、内分泌源性(肾上腺皮质功能不全等)。

目前感染控制良好,中毒、过敏、神经源性均无依据,最可能是肾上腺皮质功能不全

Tips:造成休克的 4 大原因



下一步该如何治疗?

肾上腺皮质功能不全可分为原发性与继发性,病因很多,在危重症患者特别是脓毒症中较为多见。

重症相关肾上腺皮质功能不全(CIRCI)在 2008 年由美国重症医学会(SCCM)首次提出,定义为:危重症应激反应时下丘脑垂体轴功能受损,其重要临床表现之一便是低血压。

既然推测升压药无法撤离是由肾上腺皮质功能不全引起,查阅相关指南后,便开始对因治疗。

相关指南推荐

《2016 拯救脓毒症运动指南》:对于感染休克者,若充分液体复苏与缩血管治疗可恢复血流动力学稳定,则不建议使用激素;但不能恢复稳定,则建议静注氢化可的松 200 mg/d。(弱推荐,低质量证据)

游离皮质醇水平检测与促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验有助于诊断肾上腺皮质功能不全,但该指南不建议使用 ACTH 刺激试验来判断感染性休克的皮质功能,并由此决定是否使用氢化可的松。

《日本脓毒症与感染性休克 2016 临床指南》:成人感染性休克若对初始液体复苏与缩血管药无反应,则建议小剂量氢化可的松治疗。

《SCCM 与欧洲危重病医学会(SCICM)重症相关肾上腺皮质功能不全 2017 诊治指南》中的相关要点:

诊断重症相关肾上腺皮质功能不全并无可靠的单一的检测方法;

感染性休克的激素治疗,建议小剂量(氢化可的松


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