心衰治疗患者

周京敏、董吁钢：把握最佳时机，优化心衰治疗

自PARADIGM-HF研究结果公布以来，全球首个ARNI——沙库巴曲缬沙坦钠片迅速成为心衰药物治疗领域的新星，并受到国内外权威心衰指南的I类推荐。在此后的心衰药物治疗中，如何把握最佳治疗时机、优化药物治疗策略和综合管理……...

自PARADIGM-HF研究结果公布以来，全球首个ARNI——沙库巴曲缬沙坦钠片迅速成为心衰药物治疗领域的新星，并受到国内外权威心衰指南的I类推荐。在此后的心衰药物治疗中，如何把握最佳治疗时机、优化药物治疗策略和综合管理，成为临床医师探讨的热点话题。为此，《门诊》杂志特邀复旦大学附属中山医院周京敏教授和中山大学附属第一医院董吁钢教授针对以上问题进行了深入交流。

《门诊》：心衰是心血管领域尚未被攻克的堡垒，即使在现有标准药物治疗下，心衰患者的再住院情况仍不容乐观。您认为导致心衰患者频繁住院的原因有哪些？

周京敏教授：心衰患者频繁住院是一种临床常态，主要原因如下：1. 病情不稳定，药物治疗或其他综合治疗措施没完全到位；2. 病情较重；3. 患者对自身病情不够重视。及早调整药物治疗策略，包括治疗时机、目标剂量、长期维持治疗等，进行规范化管理，对降低心衰再住院和死亡风险具有重要意义。

董吁钢教授：心衰患者频繁住院与未进行规范化管理有关，主要问题在于是否用上了规范化的药物；是否及时调整了用药剂量；是否把握了最佳药物治疗时机等。在心衰管理过程中，如能将规范化用药、患者依从性等问题落实好，再住院率和病死率将明显降低。

《门诊》：今年ESC年会上，TRANSITION研究探讨了ADHF事件后在出院前和出院后启动沙库巴曲缬沙坦治疗的可行性和安全性。请您解读一下TRANSITION研究的主要结果；您认为TRANSITION研究结果在指导临床实践中有何重要意义？

周京敏教授：TRANSITION研究结果对临床具有非常重要的指导意义。心衰患者出院后容易发生再住院甚至死亡的风险，越早启动积极有效的治疗，越能早一点减少风险。再住院患者，早期启动沙库巴曲缬沙坦治疗，其安全性如何，也是我们临床医师和患者共同关心的问题。TRANSITION研究针对这个问题给出了答案：早期启动沙库巴曲缬沙坦治疗是安全可行的，也是合理的。由此，我们得出结论：对于这类高危患者，应尽早启动沙库巴曲缬沙坦治疗。

TRANSITION研究的主要目标是证明早期启动沙库巴曲缬沙坦治疗的安全性。已有一些研究证实，早期启动沙库巴曲缬沙坦治疗可降低心衰患者再住院风险；PARADIGM-HF研究亚组分析显示，与对照组相比，启动沙库巴曲缬沙坦治疗30天死亡率更低。因此，越早启动沙库巴曲缬沙坦治疗，有助于改善再住院风险和猝死风险。TRANSITION研究结果公布之前，国内很多单位，包括我们中心就已经对那些没有服用过ACEI/ARB的患者首先启动沙库巴曲缬沙坦治疗。TRANSITION研究结果令我们更有信心：这种用法是安全、合理的。目前正在进行的3期临床研究PARAGON-HF，探讨沙库巴曲缬沙坦治疗HFpEF的长期疗效和安全性，其结果也即将公布，让我们拭目以待。

董吁钢教授：此前公布的PARADIGM-HF研究结果已证实，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦改善心衰患者预后的效果更好。TRANSITION研究则进一步证实，出院前应用沙库巴曲缬沙坦是安全的。

目前大家已经认同沙库巴曲缬沙坦能够改善收缩功能降低心衰患者的预后。在剂量调整方面，当心衰患者症状得到完全改善时，仍应加到最大耐受量，以更好地维持患者的心功能、更长期地改善预后。在用法用量方面，若患者此前未服用过沙库巴曲缬沙坦，应从小剂量开始，逐渐加量；若此前用过ACEI/ARB，在等剂量的同时要注意利尿剂的调整。此外，由于心衰病因较为复杂，在启动沙库巴曲缬沙坦治疗后应坚持长期服用，即使是病毒性心肌炎等病因明确的慢性心衰患者，在病因去除、心功能完全恢复正常的情况下，仍需长期规范化维持治疗。《门诊》：如何精准应用心衰治疗药物是临床医师面临的共同问题。以TRANSITION研究为例，您怎样看待心衰药物治疗过程中的达靶剂量问题？

周京敏教授：心衰的药物治疗，包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂、ARNI，我们都强调一个目标剂量，也就是靶剂量或最大耐受剂量，其目的在于充分发挥药物的疗效。如果没有达到目标剂量，治疗效果将大打折扣。TRANSITION研究在出院前启动沙库巴曲缬沙坦治疗，在第10周时，出院前和出院后两组达靶剂量的比例都接近50％，无显著性差异；这也意味着早期启动沙库巴曲缬沙坦治疗是安全的，与在患者病情相对稳定时用药的安全性一致。

临床医师担心药物剂量加大可能会引起血压降低，是可以理解的。但对患者而言，应根据实际情况及时调整药物剂量；在耐受的情况下，逐渐增加到目标剂量，以保证最佳疗效。目前看来，沙库巴曲缬沙坦对肾功能和血钾的影响较传统ACEI类药物还要小，在临床应用中也较为安全。

董吁钢教授：TRANSITION研究中沙库巴曲缬沙坦的最大剂量为200 mg bid。在实际应用中，应尽量达到临床试验中的最大剂量；达不到时，也应达到患者的最大耐受剂量，确保用药疗效。

《门诊》：心衰作为几乎所有心血管疾病的终末阶段，具有预后差、死亡率高等特点。为改善患者的预后，您认为在优化心衰管理过程中应注意哪些问题？

董吁钢教授：心衰患者应进行综合管理。在预防方面，当出现高血压、冠心病等疾病而未发生心衰时，应积极地控制血压、改善心肌缺血；而当出现心脏结构改变时，应积极进行干预治疗，延缓病情的恶化。心衰发生后，要进行规范化管理，包括规范化药物使用、患者教育、多学科团队管理以及规范化随访等。对于病情较重或RAS阻滞剂治疗效果不佳的患者，应及时调整治疗策略，如启动沙库巴曲缬沙坦治疗。