未来可期 NOAC 在血栓性疾病中的探索之路

10 月 12 日，FDA 批准了利伐沙班联合阿司匹林用于成人稳定性冠状动脉疾病或者外周动脉疾病，以降低主要心血管事件风险。...



继 2018 年 8 月 23 日，欧盟委员会根据 COMPASS 试验的结果，正式批准了利伐沙班 CAD/PAD 新适应证：利伐沙班 2.5 mg bid 联合阿司匹林用于成人稳定性冠状动脉疾病或者外周动脉疾病，以降低主要心血管事件（卒中、心血管死亡和心肌梗死）风险。2018 年 10 月 12 日，美国食品药品监督管理局（FDA）也批准了这一适应证。在第二十九届长城国际心脏病学会议期间，丁香园有幸采访到 COMPASS 研究中国主要研究者、来自阜外心血管病医院的朱俊教授，深入解读利伐沙班对动脉血栓的作用，展望了抗凝药的探索方向。

首先，朱俊教授充分肯定了 COMPASS 研究里程碑意义，指出它首次从抗凝角度证实利伐沙班联合阿司匹林用于稳定冠心病和外周动脉疾病，比单用阿司匹林有更好的疗效。很高兴看到欧洲和美国相继批准了相应的适应证，期待也能在中国尽快获批。同时，朱俊教授指出利伐沙班在血栓防治上的成功并非偶然。利伐沙班率先在中国获得骨科手术后的深静脉血栓预防的适应证，随后为治疗深静脉血栓形成和肺栓塞、预防复发。在静脉系统的血栓防治起步之后，比较引人关注的领域就是房颤。NOAC 几项非常经典的临床试验，均在房颤领域进行了探索并取得了非劣于或优于华法林的成功结果。

当研究领域的探索方向进入动脉系统，面临的挑战在于动脉血栓形成的机制与静脉血栓不一样。NOAC 在动脉领域的探索，目前只有利伐沙班在急性冠脉综合征的研究（ATLAS TIMI 51）成功。继 ATLAS TIMI 51 后，利伐沙班进一步探索在稳定性冠心病（CAD）和外周动脉病（PAD）的抗凝治疗。COMPASS 研究打破了既往抗栓药没有根本性突破的僵局，取得了令人欣喜的结果，成为首个降低冠心病或外周动脉疾病全因死亡，减少外周动脉疾病重大截肢事件的抗凝药物。这对冠心病和外周动脉疾病患者来说，无疑是非常好的消息。NOAC 深入探索的领域，包括：

1. 外周动脉疾病（PAD）领域。也就是利伐沙班 VOYAGER 研究的研究人群。不同于 COMPASS 试验所入选标准不同，入选者都是血运重建术后的 PAD 人群。

2. 心衰。利伐沙班 2.5 mg bid 在 COMMANDER HF 研究已经公布，是中性结果，与 COMPASS HF 亚组中呈现的获益不同。这就提示，面对病情复杂的心衰患者，首先应进行分层，明确患者心衰的原因是泵衰竭还是血栓栓塞。

3. 在房颤需要进行 PCI 的患者中，如何判断三联，二联的疗效和安全性，阿司匹林的地位如何确定，阿哌沙班的 AUGUTUST 将给我们回答。

4. 不明原因栓塞性卒中（ESUS）领域。NOAC 在这一领域探索都没有取得成功，有必要筛分栓塞原因，进一步探索。

5. 作用机制和新的靶点。COMPASS 研究人群中，接受治疗的冠心病患者，为何卒中降幅这么大？ 是否可以从神经内科的角度做更多探索？除 IIa 和 Xa 以外的其他靶点，比如 XIa 或许可以作为新药研发的靶点；未来也可探索炎症在血栓的形成机制和治疗中占据何种位置。

6. NOAC 在中国大规模人群真实世界的证据也令人期待，有利于验证 III 期临床试验的结果和扩大研究人群。目前利伐沙班 IV 期临床试验 XASSURE 已取得不错的中期结果。编辑：李宝薇

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