CTOCC 2018|前降支完全闭塞,回旋支次全闭塞——看罗建方教授如何应用T支架术成功开通高难度CTO

 

2018年10月18日~2018年10月21日,一年一度的中国慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(CTOCC)会议在...



2018年10月18日~2018年10月21日,一年一度的中国慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(CTOCC)会议在上海召开。今年的CTO手术演示大咖云集,精彩纷呈。其中,广东省人民医院罗建方教授成功完成一例严重钙化、长弥漫的双支CTO病变,给与会者留下深刻印象。

病史资料
CTOCC 2018
患者为56岁男性。半年前开始出现阵发性胸闷,主要夜间发作,程度轻微,部位不固定,范围局限,反复胸闷和体力活动有关。2018年9月10日于复旦大学附属中山医院进行冠脉CTA提示冠脉三支斑块形成,左前降支近段局部闭塞,余管腔不同程度狭窄,建议DSA检查。
体格检查
CTOCC 2018


T:36.5℃,P:80次/分,R:20/分,BP:167/87 mmHg

神志清醒,精神尚可,呼吸平稳,营养中等,表情自如。心前区无隆起,心界不大,心率80次/分,律齐。
造影结果
CTOCC 2018


左主干未见明显狭窄;左前降支近段起完全闭塞;回旋支开口狭窄70%,近中段次全闭塞;粗大中间支近段狭窄30%;可见左冠前降支中远段提供侧支循环;右冠近中段狭窄50%,中段狭窄30%,远段狭窄30%,左室后支未见明显狭窄,后降支近段狭窄90%,中段狭窄50%,可见右冠提供前降支中远段侧支循环。(Figure 1~4)

Figure 1
Figure 2
Figure 3
Figure 4
诊断
CTOCC 2018
冠心病:前降支完全闭塞,回旋支次全闭塞。
介入手术过程
CTOCC 2018


取6F EBU3.5、7F AL1.0指引导管分别送入左、右冠口。首先尝试正向技术,Sion导丝引导135cm Corsiar微导管至前降支近段,先后换入FielderXT-R、FielderXT-A、Gaia2、ConquestPro导丝。最后Conquest pro导丝成功通过前降支闭塞病变处并送至远段(Figure 5~6)。

Figure 5
Figure 6
造影显示导丝位于远段血管真腔(Figure 7),未能跟进微导管。延长导丝辅助退出微导管,取Artimes 1.0×10 mm、2.0×20 mm、TREK2.5×15 mm球囊于前降支近中段病变处10-12 atm×10秒扩张。

Figure 7
送入Finecross微导管交换Runthrough导丝,造影显示前降支近段至远段弥漫性病变,残余狭窄50%,远段恢复前向血流。第一对角支开口闭塞(Figure 8)。送入Opticross血管内超声导管至前降支远段缓慢自动回撤行IVUS检查示导丝全程位于血管真腔内,前降支远段至近段全程弥漫性纤维钙化斑块形成伴管腔重度狭窄。

Figure 8
沿SION导丝送入Crusade双腔微导管,反复尝试FielderXT-A、Piolt50导丝未能通过第一对角支开口(Figure9)。Figure 9
于前降支中远段植入Xience Xpedition 2.75×38 mm依维莫斯药物支架,以10 atm×10秒扩张释放(Figure10)。Sion导丝联合130 cm Finecross微导管通过回旋支病变处并送至远段(Figure 11)。取TREK2.5×15 mm球囊于回旋支近中段病变处10-12 atm×10秒扩张。(Figure 12~13)

Figure 10
Figure 11
Figure 12
Figure 13
造影显示回旋支近中段长病变,残余狭窄50%,采用T支架技术,于前降支预埋TREK2.5×15 mm球囊,于回旋支开口至中段植入Xience Xpedition 2.5×28 mm依维莫斯药物支架,以10 atm×10秒扩张释放,取Quantum2.75×15 mm高压球囊于回旋支支架内10-16 atm×10秒后扩张塑性。(Figure 14)

Figure 14
于左主干远段至前降支中段植入Xience Xpedition 3.5×38 mm依维莫斯药物支架与前支架串联,以10 atm×10秒扩张释放。(Figure 15)经支架网眼重置回旋支导丝,TREK2.5×15 mm球囊于回旋支开口16 atm×10秒扩张,先后取Quantum3.0×15 mm、3.75×15 mm高压球囊左主干及前降支支架内14-20 atm×10秒后扩张塑形。(Figure 16)

Figure 15
Figure 16
复查造影示前降支、回旋支支架扩张满意,无残余狭窄,TIMI血流3级。(Figure 17~18)

Figure 17
Figure 18
病例总结&讨论
CTOCC 2018
在CTOCC会议手术复盘环节,讨论专家表示,该病变为前降支全程弥漫性病变,且钙化严重,术者可操作空间非常小。罗建方教授考虑患者具有良好中间支,并开通了回旋支,且可能已经有血肿出现。再考虑到手术时长问题,因此没有重点处理对角支。针对对角支丢失的情况,在场专家指出适时应用冠状动脉斑块旋磨术也是保护对角支、小边支的一种选择。
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