报！！！炎症来袭，PCT 爆表啦 协和八

你在临床上是否遇到过这样的情况？

患者青年女性，病程 1 年余，主要临床表现为颈部淋巴结无痛性肿大，无盗汗、消瘦、发热等伴随症状，病理提示 T 区不典型增生，KI67 70%；近 1 月余出现左腋窝淋巴结痛性肿大，抗生素治疗有效；近 10 余天出现皮疹、高热，皮疹 1-2 天后可自行消退，发热时有畏寒、肌肉酸痛等不典型症状，抗生素、退热药物效果不佳，激素治疗有效，考虑淋巴瘤可能性大，不除外近期病变为感染可能。

患者入院后间断高热，Tmax 41℃，伴全身肌肉酸痛，予乐松对症后体温可降至正常、肌肉酸痛症状稍有缓解。

入院第 1 天下午患者突然出现嗜睡状态，可唤醒，问之有答，对答切题；急查血常规 WBC 34.24×109/L，NEUT# 30.53×109/L；感染指标降钙素原（procalcitonin, PCT）0.5-2 ng/ml，予吸氧、心电监护，甲强龙 40 mg iv积极控制高炎症状态，同时予美平 1 g q8、更昔洛韦 250 mg q12h经验性抗感染治疗。

入院第 2 天患者精神可，无发热、胸闷、憋气等不适，查 PCT 1.83 ng/ml，考虑感染不能除外，如出现发热，抽取血培养并监测 PCT，继续美平、丽科伟经验性抗感染治疗。降钙素原（procalcitonin, PCT）是一种含 116 个氨基酸的无激素活性糖蛋白，是降钙素的肽类前体，分子量约为 13 kDa。在生理情况下，甲状腺 C 细胞可产生极少量的 PCT ，在健康人群的血清或脑脊液中几乎不能被检出。含有 141 个氨基酸的前降钙素原是降钙素和 PCT 的前体，由一个信号序列、PCT 的 N 端、降钙素序列和 PCT 的 C 端组成，当信号序列介导前降钙素原被内质网摄取后，信号序列被降解，剩余的蛋白质即为 PCT。若蛋白质进一步溶解，PCT 即可转化为降钙素，但在某些毒素或细胞因子的干扰下，蛋白质溶解过程可能受到抑制，PCT 及其片段被释放进入循环，即可被检出。因此，PCT 已逐渐成为的生物标志物。

目前临床上使用的 PCT 检测方法主要分为两大类：半定量法和定量法。检测主要采用免疫胶体金即金标法，其原理是将血清或血浆加入到检测孔后，标记有胶体金的抗 catacalcin 单克隆小鼠抗体即与样本中的 PCT 结合，形成标记的抗原抗体复合物。这个复合物借助毛细作用移动通过含有检测带的区域，在此过程中，标记的抗原抗体复合物结合到固相的抗 PCT 抗体上。当 PCT 浓度 ≥ 0.5 ng/ml 时，检测带即呈现淡红色条带，条带颜色深度与样本中 PCT 浓度成正比。此法不依赖仪器，操作简便、快速，但由于需要通过肉眼判读结果，因此带有较大主观性，。

测定需要使用全自动化仪器，结果准确，特异性好，，包括透射免疫浊度法和酶联荧光免疫法。

透射免疫浊度法的原理是样品中的 PCT 与试剂中的 PCT 单克隆抗体发生抗原-抗体反应，使反应液浊度增加，并在一定范围内反应液浊度与所加人抗原的量呈线性关系，可使生化分析仪或其他光学检测仪器在 600 nm 波长处测定反应液吸光度值，吸光度值与 PCT 浓度成正比。

酶联荧光免疫法（Enzyme-linked Fluorescent Assay，ELFA）是应用较为广泛的另一种定量测定方法。通过两个单克隆抗体分别与 PCT 分子的降钙素和下钙素形成“夹心复合物”，一种抗体经荧光标记后固定在试管壁上，通过计算荧光标记物的含量测定 PCT 的浓度。既往对比研究发现半定量法和定量法测定血清 PCT 具有较好的结果一致性。在时，病菌的内毒素可促使甲状腺 C 细胞、肝脏巨噬细胞和单核细胞、肺和肠道组织的淋巴细胞以及神经内分泌细胞等甲状腺以外的组织大量产生 PCT，而导致其血清或/和脑脊液中的含量升高或持续性升高，且与感染的程度、进展或消退呈正相关。细菌感染后 4 小时内可在患者血清中检测到 PCT，在 12-48 小时达峰。PCT 水平与被感染器官的大小和类型、细菌的种类、以及炎症程度和免疫反应状况相关。并非所有细菌感染都可以导致PCT升高，在诸如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等典型细菌，尤其是革兰氏阴性杆菌造成的感染中，PCT 升高的幅度最大；与之相反的是，在病毒感染、慢性非生物性炎症、癌性发热、药热、自身免疫性疾病以及手术创伤患者的 PCT 水平却不增高或仅有轻度短暂性增高。其敏感度和特异性远高于传统的 CRP 和外周血白细胞计数的检测，因而具有重要的临床诊断和鉴别诊断价值。目前尚未确定区分细菌和病毒病原体的最佳阈值。PCT 可以为感染性疾病病情的监测以及指导抗生素使用提供重要的参考价值。

PCT 对诊断感染有指导意义，尤其对的价值更高。血清 PCT 与病程发展呈正相关，作为一个病情监测指标，可对感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。PCT 水平与肺炎严重程度相关，在一项小型研究中，最终死亡患者中的 PCT 水平随时间推移升高，而存活患者的 PCT 水平随时间推移降低。在败血症时，大多数炎症指标如 TNF-α、IL-6 或 IL-16仅仅暂时或间歇性的增加，相对而言，PCT 诊断感染引起的败血症的准确性更高。与 CRP 相比，PCT 在感染时升高更早，有更高的阴性预测值，适用于细菌感染的早期诊断，也可以用于预测败血症患者的预后。此外，PCT 水平也可用于预测菌血症，对于判断感染性心内膜炎的预后具有重要意义。PCT 同时是急性心肌梗死的一个敏感的血液学指标，可能与 AMI 的炎症过程有关[5]。

在卫生经济学方面，依据 PCT 水平决定是否使用抗生素治疗或抗生素使用持续的时间，有利于减少抗生素的使用，减少患者的住院时间，从而降低患者的经济负担。已有两项临床试验指示，在患者 PCT < 0.1 μg/L 时不推荐开具抗生素，而当 PCT > 0.25 μg/L 则推荐使用抗生素，依照这一判断标准指导临床决策的准确性达 83% 。PCT 水平反映了细菌复制的情况，因此也可能有助于决定停用抗生素。数项针对各类急性呼吸道感染患者的较大型随机试验和 meta 分析发现，以降钙素来指导抗生素治疗的决策可以减少抗生素暴露（中位时间从 8 日降至 4 日），且 30 日治疗失败率和全因死亡率并未升高。一项囊括了 10285 例急性呼吸道感染患者的研究发现，对于急诊患者、住院患者、ICU 患者和败血症患者停止抗生素治疗的标准各不相同，急诊患者和住院患者 PCT ≤ 0.25 / ≤ 0.1 µg/L可以停止使用抗生素，ICU 患者 PCT ≤ 0.5 / ≤0.25 µg/L 即可停药，败血症患者的 PCT 指标相对峰值下降 80% 才可以停药[6]。虽然尚无研究直接评估过 PCT 对急性支气管炎抗生素治疗决策的指导作用，但是目前已有三项共涉及 338 例急性支气管炎患者的研究中亚组分析均显示，使用 PCT 处理流程时，抗生素使用不当的现象有所减少。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，利用 PCT 指标指导抗生素治疗可以减少抗生素的使用时间，缩短住院时间，同时不会影响 30 日治疗失败率[7]。尽管 PCT 是一个特异性很高的炎症指标，它依然可能出现。在胃肠道手术、严重多发伤、心脏骤停、烧伤、胰腺炎患者中，PCT 水平通常在术后或者伤后 2 天出现暂时性升高，这可能是肠道内毒素移位所致，若不并发细菌感染、脓毒症和多器官功能障碍综合征，则 PCT 浓度很快下降。在产后、接受免疫治疗后、患特定种类的神经内分泌肿瘤、患某些自身免疫病时，PCT 水平都可能升高。因此要根据患者实际情况判定 PCT 升高的临床价值，。1. Reinink AR, Limsrivilai J,Reutemann BA, et al. Differentiating Clostridium difficile Colitis fromClostridium difficile Colonization in Ulcerative Colitis: A Role forProcalcitonin. Digestion 2017;96:207-12.

2. He D, Zhang Y, Zhang B, et al. SerumProcalcitonin Levels are Associated with Clinical Outcome in IntracerebralHemorrhage. Cell Mol Neurobiol 2018;38:727-33.

3. Li G, Zhu C, Li J, et al. Increased level ofprocalcitonin is associated with total MRI burden of cerebral small vesseldisease in patients with ischemic stroke. Neurosci Lett 2018;662:242-6.

4. Scheinpflug K, Schalk E, Grabert E,Achenbach HJ. Procalcitonin Is Not Useful to Discriminate Between Infectiousand Noninfectious CRP Elevation in Patients with Non-Small Cell Lung Cancer.Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:1117-8.

5. Murat SN, Kurtul A, Celik IE, et al. Theassociation of serum procalcitonin level with the no-reflow phenomenon after aprimary percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevationmyocardial infarction. Coron Artery Dis 2016;27:116-21.

6. Schuetz P, Bolliger R, Merker M, et al.Procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms for different types of acuterespiratory infections based on previous trials. Expert Rev Anti Infect Ther2018:1-10.

7. Bremmer DN, Moffa MA, Ma K, et al. AcuteExacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with a Low Procalcitonin: Impact of Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis 2018.徽京香墨

北京协和医院感染科吕玮医师

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