乔树宾：中国左主干分叉病变介入治疗策略

虽然药物洗脱支架的问世，显著降低了PCI术后再狭窄率，但对左主干病变行介入治疗依旧有很大的风险。在10月11日-14日举行的第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上...



虽然药物洗脱支架的问世，显著降低了PCI术后再狭窄率，但对左主干病变行介入治疗依旧有很大的风险。在10月11日-14日举行的第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，来自中国医学科学院阜外医院的乔树宾教授就中国左主干分叉病变介入治疗策略进行了精彩的演讲。

左主干病变约占冠心病患者的5%，严重的左主干远端分叉病变患者单纯依靠药物治疗，死亡率高。此外，左主干合并急性心肌梗死的闭塞病变常合并心原性休克，死亡率极高。左主干病变按侧支情况可分为有保护左主干病变和无保护左主干病变，按病变部位可分为左主干开口病变、左主干体部病变、左主干远段（分叉）病变。超过90%的左主干病变会累及前降支，约78%会蔓延至回旋支的开口。中国PCI治疗指南中对于孤立或单支的口部或体部、远端分叉左主干病变PCI治疗推荐等级分别为Ⅱa、Ⅱb，证据等级为B；左主干+两支或三支病变且Syntax评分≤32的病变PCI治疗推荐等级分别为Ⅱb，证据等级为B；对于Syntax评分≥33的病变，乔树宾教授建议尽量做外科冠脉旁路移植术（CABG）治疗。2017年，中国医学科学院阜外医院共做PCI手术1800例，其中751例为左主干病变。

不宜行介入治疗策略的左主干病变

虽然药物洗脱支架的问世，显著减低了PCI术后的再狭窄率，但是对于以下左主干病变仍不推荐PCI治疗：

①　心功能低下，远端病变，和/或合并其他血管严重弥漫、高度钙化的病变；

②　合并三支病变需要多个支架，PCI风险大，并发症多、死亡率高；

③　复杂左主干远端病变合并右冠脉或前降支近中段CTO，且这种CTO介入成功的可能性不大；

④　复杂左主干分叉病变钙化严重；左主干短，远端分叉病变又极复杂，角度极刁；

⑤　左优势型冠状动脉，和/或合并大回旋支的分叉病变或不可能成功CTO病变；

对于远端分叉病变合并左心室功能不全、远端分叉病变合并右冠闭塞、合并其他血管复杂病变情况（Syntax评分≥33）的情况，倾向采用外科CABG治疗策略。

左主干远端病变介入治疗的策略

当左主干病变行PCI治疗策略时，需考虑左主干的血管直径往往比想象的要大，并且左主干可发生正性重构或负性重构，正性重构往往低估了病变的严重程度和病变的长度，负性重构往往低估了病变对血流动力学的影响。

当回旋支开口较小，或其开口未被累及时，可于左主干至前降支病变处植入支架（Crossover技术）；当回旋支粗大且开口未累及，在左主干至前降支病变处植入支架后，影响回旋支开口，可采用Kissing技术或Provisional支架。如果回旋支粗大且病变累及开口、单支架预后不好且分支血管狭窄病变过长或复杂、弥漫性，根据病变的特征可采用双支架技术；若决定采用双支架术，需考虑交叉处病变分支成角，大于60°的情况，建议使用T支架术或TAP技术；当成角小于60°，主支血管与边支血管直径相似时，建议使用Culotte技术或TAP技术；当成角小于60°，主支血管与边支血管直径不匹配时，建议使用Mini-crush技术或TAP技术。

在选用导管时推荐6F或7F，支撑力和同轴性强的导管。术者应详细了解每种策略和术式的要求，经验不多者应有人指导，对于潜在风险要有一定的预估并做好预防方案。IVUS有助于左主干远端分叉病变介入治疗措施的选择和提高手术疗效；IVUS能够清楚的显示血管壁的结构、病变的程度、累及范围和长度、血管重构的程度、参照血管的直径及斑块的特征。

避免并发症的策略

鉴于左主干重要的解剖位置及生理功能，介入诊疗过程中一旦发生并发症，后果往往是灾难性的。因此，左主干介入治疗的过程中术者可应用合适辅助手段，确定最佳治疗策略以避免并发症。在PCI治疗的过程中必要时先安装IABP、不要盲目追求双支架策略，一旦确定应注意操作细节，如尽量完成对吻扩张；左主干病变合并其他病变时可能采取分期介入治疗会更安全。

总 结

左主干病变的介入治疗风险很大，术者应根据临床及造影特征慎重选择患者，并与外科医师充分讨论，家属良好沟通。单支架更易操作，但需说明病变应用双支架术更合适；目前暂无数据表明何种双支架术式更好，但最终对吻扩张可以减少靶病变再次血运重建率（TLR）。术后认真随访以观察评估介入治疗的安全性和有效性也是非常必要的。

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