他汀心血管治疗

施仲伟：强化他汀 vs. 强化降脂——他汀在ASCVD中的治疗策略探讨

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》提出，近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。大规模临床数据研究显示：他汀类药物在ASCVD一级与二级预防中均能显著降低心血管事件……...

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》提出，近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。大规模临床数据研究显示：他汀类药物在ASCVD一级与二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。他汀类已成为防治这类疾病最重要的药物。在近期的学术会议上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科的施仲伟教授以“强化他汀vs.强化降脂”为题，对动脉粥样硬化心血管病他汀治疗策略作了详细的探讨。

根据五项实验数据汇总显示：强化他汀治疗，在LDL-C降低幅度、心血管事件发生、动脉粥样硬化事件发生及脑卒中事件发生风险较中效他汀类治疗相比均有所降低，存在显著性差异。根据真实世界大数据结果显示：随着他汀类药物治疗强度和时间的增加，其动脉粥样硬化心血管死亡率显著降低（Figure 1）。

Figure 1

不同强度他汀类药物对动脉粥样硬化死亡率的影响

ODYSSEY纳入强度他汀类治疗的患者人群标准：1、年龄≥40岁；2、ACS患者1～12月前进行随机化治疗或伴有急性心肌梗死或不稳定型心绞痛；3、高血压患者进行他汀类药物治疗（阿托伐他汀40～80mg/d、瑞舒伐他汀40～80mg/d或这些药物最大耐受量≥2周）；4、血脂控制不佳患者（LDL-C≥70mg/dL、HDL-C≥70mg/dL或载脂蛋白B≥70mg/dL）。根据ODYSSEY试验数据结果显示：与安慰剂治疗相比较，他汀类药物治疗后，其终点事件的发生率显著降低（1.6%）。根据代谢综合征患者动脉粥样硬化血栓形成干预试验研究设计，AIM-HIGH研究LDL-C基线水平表明：他汀类联合用药与单药使用他汀类药物治疗，LDL-C基线显著降低（Figure 2）。AIM-HIGH主要复杂用药研究结果显示：烟酸联合他汀类药物治疗与安慰剂联合他汀类药物比较，对患有原发性结局的患者治疗效果无显著差异（Figure 3）。因此，烟酸未带来心血管获益，烟酸代替他汀类无果。

Figure 2

联合用药与单药对LDL-C基线的影响

Figure 3

复杂用药对原发性结局病人的影响

ACCELERATE研究显示：CEPT抑制剂（PCSK9）治疗ASCVD与安慰剂相比较无显著差异，因此CEPT抑制剂不能降低高危患者心血管事件（Figure 4）。根据IMPROVE-IT试验终点事件研究结果显示：依折麦布/辛伐他汀治疗较辛伐他汀/安慰剂治疗，其终点事件（心血管死亡事件、主要心血管事件、非致命性脑卒中事件）发生风险降低（6%）。主要终点事件（死亡、心肌缺血、不稳定型心绞痛、血管再生事件或脑卒中）发生风险，阿托伐他汀较普伐他汀治疗其死亡率及主要心肌缺血死亡率明显降低（26%）。

Figure 4

CEPT抑制剂（PCSK9）与安慰剂治疗对心血管事件发生影响

总　结

强化他汀治疗是ASCVD患者的第一选择，施仲伟教授最后总结到：1、ASCVD患者强化他汀较中效他汀更显著降低心血管事件；2、血脂不达标者强化他汀+PCSK9抑制剂显著降低心血管事件；3、中效他汀+部分非他汀降脂药不能进一步降低心血管事件；4、中效他汀+依折麦布小幅降低心血管事件，但不如强化他汀适用于血脂不达标但又不能耐受强化他汀治疗的患者。