丝丝入微！一文摸清所有心电图危急值
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心电图危急值指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，如能及时识别诊断，迅速给予有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。因此，心电图医师应掌握心电图危急值，并及时反馈临床医师，以实施紧急合理的救治。现将常见心电图危急值介绍如下。
1. 心脏停搏
2 急性心肌缺血、损伤、梗死
2.1 急性心肌缺血：ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J点型压低，ST段压低≥0.10mv，持续时间1min以上，ST段压低出现在两个或两个以上相邻的导联，ST段压低可单独发生、也可同时伴有QRS波群、T波或U波的改变，如T波对称倒置等。
2.2 急性心肌损伤：主要表现为ST段抬高及T波高尖。
2.3 急性心肌梗塞 3
2.3.1心电图特征：
（1）宽而深的Q波，Q＞R/4、＞0.04s。
（2）ST段弓背向上型抬高。
（3）T波倒置。
（4）对应导联ST段压低。
2.3.2 心肌梗死分期：
（1）超急性期：急性心肌梗死发生后数分钟至数十分钟，T波高耸，ST段斜型抬高，无病理性Q波。
（2）急性期：急性心肌梗死发生后数小时至数天，心电图表现为R波降低，坏死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高，T波对称性倒置。
（3）亚急性期：急性心肌梗死发生后数天至数周，ST段回至基线，T波转变为双向或倒置。
（4）陈旧期：急性心肌梗死发生后3-6个月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基线，T波直立或双向、倒置。
2.3.3 心肌梗死定位：以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。
1、高侧壁：Ⅰ、aVL导联；
2、下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联；
3、间隔部：V1 、V2导联；
4、前壁：V3 、V4导联；
5、前间壁：V1 、V2 、V3 、V4导联；
6、心尖部：V3 、V4 、V5导联；
7、外侧壁：V5 、V6导联；
8、前外侧壁：V3、V4 、V5 、V6导联；
9、前侧壁：V3 、V4 、V5 、V6、Ⅰ、aVL导联；
10、侧壁：V5 、V6 、Ⅰ、aVL导联；
11、广泛前壁：V1、V2、V3 、V4 、V5 、V6导联；
12、正后壁：V7、V8、V9导联。
3 致命性心律失常
3.1 心室扑动、颤动：心室扑动和心室颤动分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。
室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：P-QRS-T波群全消失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率150-250次/分。心室颤动的心电图特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率250-500次/分。 365医学网 转载请注明
3.2 室性心动过速：室性心动过速（简称室速），指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。
心电图特征：
① 3个或以上的室性早搏连续出现；
② QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12秒，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；
③ 心室率通常为100~250次/分，心律规整，也可不匀齐；
④ 室房分离；
⑤ 通常突然发作；
⑥ 心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为P波之后，突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达50％以上，所以必需及时诊断，及时处理。
3.3 多源性、RonT型室性早搏：
① 多源性室性早搏：由两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者。
② RonT型室性早搏：室早的R波落在前一个心搏的T波上，即T波顶峰前30ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早。RonT型室性早搏被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有QT间期延长者。 3
3.4 频发室性早搏并Q-T间期延长：各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。
因此，长期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而，Q-T间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。
长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速，心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约3~10个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或Q-U间期延长，T波宽大切迹，U波高大，可与T波融合在一起。TdP常出现于长R-R周期之后，由RonT现象室性早搏所诱发。
3.5 预激伴快速心房颤动：预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。
心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命。心电图特点：心室率极快(大于200次/分)，QRS波群可呈完全、部分预激或室上性。
3.6 心室率大于180次/分的心动过速：心室率大于180次/分时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。
3.7 二度Ⅱ型及高度、三度房室阻滞：
（1） 二度Ⅱ型房室阻滞：
① P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1；
② P-R间期固定；
③ 长R-R间期是短R-R间期的整倍数。
（2） 高度房室阻滞：房室传导比例超过2∶1的房室阻滞，表现为3∶1、 4∶1、5∶1等。
心电图特点：
① P波频率大于QRS波群频率。
② 绝大多数P波受阻未下传。
③ 常有心室夺获，P-R间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似。
（3） 三度房室阻滞：
① 心房波和心室波各按其固有频率出现，两者无固定关系；
② 心房率快于心室率。
③ 心室自律点在希氏束分叉以下，QRS波宽大畸形，室率在＜40次/分；心室自律点在希氏束分叉以上，QRS波形态正常，室率≥40次/分。
④ 房颤时出现缓慢匀齐的心室率。
3.8 心室率小于45次/分的心动过缓：心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象。正常成人的窦性心率在每分钟60-100次之间，超过100次为窦性心动过速，低于60次为窦性心动过缓。患者心率下降到每分钟45次以下，可出现头晕、一过性黑朦、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥。
明
3.9 大于2秒的心室停搏：大于2秒的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于2秒的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过3秒是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死。
3.10 严重高钾血症心电图改变：血钾浓度正常范围为3.5~5.5mmol/L，血钾浓度＞5.5mmol/L，称为高血钾症。
心电图特征：
① T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；
② QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；
③ ST段下移；
④ 各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动。
不同血钾浓度的心电图表现：血钾浓度＞5.5mmol/L时，T波高尖呈“帐篷状”，Q-Tc缩短；血钾浓度＞6.5mmol/L时，T波继续增高，QRS波群开始增宽；血钾浓度＞7.0mmol/L 时，P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽；血钾浓度＞8.5mmol/L时，P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导；血钾浓度＞12.0mmol/L时，可出现室速、室颤、心室停搏。
说明
本文来源：天津医科大学总医院心内科 孟新民 王卓群 中国医学论坛报
投稿邮箱：sherry.hu@haoyishu.org
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