朋友，脑子进水了咋办？ 协和八

你知道嘛，脑子「进水」真的是一种非常凶险的疾病。...



日常生活中，您一定听到过「您脑子进水了吧」这样的俏皮话吧，脑子「进水」常常指的是人的智力、反应性变差了。事实上，「进水」是一种疾病，在医院里我们管这种病叫做「脑积水」。

脑积水的患者长什么样子呢？相信很多人的童年中都有这么一位著名的……

实际上不是所有的脑积水患者都表现为大头，尤其是在成年人当中，导致脑积水的原因多种多样，但是，如果不是颅内压增高的急性脑积水，病情的发展往往是缓慢进展的，早期常常被忽视。今天就让我们一起来了解一下脑积水的发生、诊断与治疗吧。许多人觉得脑子「进水了」是不正常的，其实人的脑内本来就有「水」的存在，它的学术名称叫做「脑脊液」，脑脊液是一种无色透明的液体，它充满脑室系统、蛛网膜下腔和脊髓中央管，对中枢神经系统起到缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用，对正常生命活动起到了重要作用。

而我们的脑室系统就像几个互相连接的蓄水池，最上面的两个并列的叫做左右侧脑室，往下通过室间孔连接第三脑室，再往下通过中脑水管连接第四脑室，最后经正中孔和外侧孔通向外面的蛛网膜下腔。

成年人脑脊液总量约为150ml，处于不断产生、循环和回流的动态平衡中。脑脊液由脑室脉络丛、室管膜上皮和毛细血管产生，经过脑室系统流入蛛网膜下腔，最后经蛛网膜颗粒渗透到上矢状窦，回到血液中。正常情况下脑脊液的生成和吸收是平衡的，若生成的多了或回流的少了就会造成脑脊液的过度积聚，形成脑积水。脑积水有多种分类原则，依据流体动力学可将脑积水分为梗阻性和交通性，前者病因位于第四脑室出口或其近端，脑室内脑脊液不与蛛网膜下腔相通，而后者病因位于第四脑室出口远端，脑室内脑脊液可与蛛网膜下腔相通。而根据颅内压力大小可将脑积水分为高压型、正常压力型（颅内压80-200mmH2O）和低压型。

脑积水可使颅内压升高，脑组织受压引起脑功能障碍，严重时可形成脑疝危及生命。经典临床表现为：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿以及认知障碍、步态不稳、尿失禁三联征。

脑积水有时可无高颅压表现，人们认为这是由于脑实质顺应性增加导致的，脑子变成了一块吸水能力极强的海绵，使颅内压升高不明显。特发性正常颅压脑积水多见于老年人，表现为功能障碍三联征和正常脑脊液压力，临床中无明确病因，容易误诊为老年痴呆、帕金森氏病。所以说发现一个人渐渐地变得糊涂了，要留意他是不是得了脑积水哦。脑积水的诊断需要综合很多因素，CT和MR是脑积水常用的诊断方法。简单来讲，影像学检查见脑室扩大、Evans指数大于0.33是诊断脑积水的特征性表现，但Evans指数敏感性不高，不是所有脑积水患者都满足Evans指数标准。梗阻性脑积水影像学表现为梗阻部位以上脑室异常扩大，以下平面脑室正常或缩小，梗阻部位有时可见肿瘤或出血；交通性脑积水影像学表现为脑室系统普遍扩大，脑沟变浅或消失。

脑积水的治疗目的是防止颅压进一步增高从而压迫脑组织结构、引发神经功能损伤。目前，脑积水的治疗主要以外科手术为主，下面简单介绍几种目前常用的手术方法：

脑脊液分流术

脑脊液分流术包括脑室-腹腔分流（V-P）、腰大池-腹腔分流（L-P）、脑室-心房分流（V-A）、脑室-枕大池分流、脑室-输尿管/膀胱分流等。

脑室-腹腔分流术是目前最成熟的分流方法，也是临床中使用最多的方法。该方法简单来讲为：先在颅骨钻一小孔，将引流管置入脑室，再通过皮下隧道把导管引入腹腔。引流管接有单向流通、抗虹吸、可调压阀门，可在一定压力范围内使脑脊液单向流入腹腔，进而由腹膜吸收。内镜第三脑室造瘘术

内镜第三脑室造瘘术可用于中脑导水管梗阻形成的脑积水，通过人工制造一个通道使第三脑室脑脊液越过梗阻部位，直接到达蛛网膜下腔而吸收。相对于分流术而言，其优点是无移植物植入，无需管路，但需严格把握手术适应证。

其他

如中脑导水管支架植入术、内镜中脑导水管成形术、内镜中脑导水管支架、内镜侧脑室透明隔造口等。常见分流术后并发症包括感染、分流不足、分流过度、分流管道梗阻、硬膜下出血或积液及等。随着技术的成熟以及引流设备的升级换代，相关并发症的发生明显减少。术后患者应定期随诊，检测引流管是否通畅，阀门压力是否合适。磁共振检查对大部分患者的阀门是相对安全的，少部分阀门会有压力的飘移，一般建议磁共振检查后到医院重新校正压力。

总的来说，脑积水所引起的临床表现大多经过治疗是可逆的，早期发现、早期诊断、早期处理是改善患者生活质量的关键因素。

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男，30岁。餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症病史，间有胆绞痛发作。查体：痛苦面容，提问37.2℃，呼吸28次/分，浅快，律齐。全腹胀，上腹肌紧张，压痛及反跳痛（+）。移动性浊音（±）。白细胞12×10^9/L，血红蛋白125g/L，鸟淀粉酶400U（温氏法正常值32U）。

题目来源：临床执业医师资格考试往届真题

本期主播：铩羽

作者：朱瑞哲
审阅：北京协和医院神经外科魏俊吉副教授、郭毅副教授

编辑：徽京香墨

质控：灯盏细辛

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