无头案| 众里寻他千百度:入口粗略位置都难以判断的前降支CTO,我是这样解决的

 

“无头案”栏目讨论的并非玄幻故事,而是CTO术者在临床中经常遇到的难点——无入路CTO的解决思路、方法及经验分享,该栏目由《门诊》与陕西省人民医院心血管内一科张勇副主任医师及其伙伴联袂合作,在未来2个月中将每周发……...



作者 陕西省人民医院心血管内一科 张勇

“无头案”栏目讨论的并非玄幻故事,而是CTO术者在临床中经常遇到的难点——无入路CTO的解决思路、方法及经验分享,该栏目由《门诊》与陕西省人民医院心血管内一科张勇副主任医师及其伙伴联袂合作,在未来2个月中将每周发布案例一篇。希望能与您共同探讨并为您的临床工作带来帮助。

病史资料

患者史某,男,66岁。以“间断胸闷,气短3年余”为主诉入院。3年前活动时出现胸闷气短,休息后可缓解,在外院行冠脉造影示前降支闭塞,行PCI术失败,按“冠心病”给予药物治疗,症状有明显缓解,但仍间断出现胸闷气短,为进一步诊治,入住我科。既往高血压病史10余年,最高血压140/100 mmHg ,未正规服药治疗,否认糖尿病病史。查体:血压130/70 mmHg ,心率70次/分,心肺及其他查体未见明显阳性体征。血常规未见明显异常;尿粪常规未见明显异常;心肌酶未见明显异常;糖化血红蛋白5.8% ;肌钙蛋白I 0.006 ng/mL;肝肾功能电解质未见明显异常;血脂TG 0.42 mmol/L、TC 1.66 mmol/L、HDL 0.9 mmol/L、LDL-C 0.61 mmol/L;凝血四项及D-二聚体未见异常;心电图未见特异性改变(Figure 1);冠脉造影见Figure 2-9。初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能II级,高血压病2级(很高危)。

Figure 1

心电图未见特异性改变

Figure 2

左冠头位
Figure 3
左冠左肩
Figure 4
左冠蜘蛛位
Figure 5
左冠肝位
Figure 6
左冠右肩
Figure 7
右冠左前斜
Figure 8
右冠头位
Figure 9
右冠观察逆灌注


难题:完全看不到闭塞段入路

前降支齐头100%,完全看不到闭塞段入路,存在间隔支至间隔支的逆灌注,使前降支远段显影,发出同侧逆向间隔支血管近段重度狭窄;右冠基本正常,远段至前降支的逆灌注差,无理想逆向侧支通道。我们开始“众里寻他千百度”(Figure 10),来分析前降支可能发出的地方。

Figure 10

众里寻他千百度:闭塞段入路在哪里?
尝试:我们虚构了血管走行(红蓝线)

根据远段前降支逆灌显影,我们虚构了血管走行;按红线为前降支主支的假设有合理之处:首先走行在解剖结构上比较顺滑,符合前降支正常解剖走行,其次该血管发出来3条比较大的间隔支;按蓝线为前降支主支的假设虽然有一定的合理性,但由于距离第一间隔支发出过远,我们对此还是怀疑更多;间隔支和对角支的分叉处为前降支发出点从造影上看就更加不合理。

治疗策略上:右冠远段逆向条件差,走此逆向通道的可能首先被排除;对于该患者,前向导丝试探都不知到何处去探;如果假设红线标注血管为主支血管,不管是走同侧间隔支逆向治疗还是直接前向开通CTO,导丝及微导管等器械都要通过近段的重度狭窄,这样可能会带来很大的风险;如果假设蓝线为前降支血管,应用IVUS检查应该可以发现闭塞的前降支残端,如果没有发现前降支残端,将更加确信红线标注血管为前降支血管,我们将会首先预处理该血管严重狭窄处,然后再开通CTO。

惊奇:蓦然回首,那人却在,灯火阑珊处

送IVUS导管至对角支远段回撤,“蓦然回首,那人却在,灯火阑珊处”,我们惊奇的发现,前降支开口纤维帽就是蓝线标注的血管(Figure 11-13)。Figure 11
IVUS发现开口


Figure 12
XT-R探入前降支


Figure 13
IVUS发现并核实导丝进入前降支


阻碍:XT-R进入前降支后无法前行

方向已经明确,在IVUS实时监测下,XT-R探进前降支内,进入点稍微靠近血管嵴,但尚可(Figure 11-13);XT-R进入前降支后无法前行,跟进微导管,换用Gaia2继续前行,进入远段真腔(Figure 14-15)。Figure 14
跟进微导管换用Gaia2前行


Figure 15
Gaia2进入远段真腔


跟进微导管换用工作导丝(Figure 16)。Figure 16
跟进微导管交换工作导丝


球囊预扩张(Figure 17)。Figure 17
预扩球囊依次扩张


预扩张后造影血流恢复(Figure 18)。Figure 18
扩张后造影血流恢复


在IVUS指导下植入支架(Figure 19)。Figure 19
IVS指导下植入支架


植入支架后造影血流通畅(Figure 20)。Figure 20
最后造影右肩


我的体会

此例PCI的成功,个人体会如下:仔细分析患者造影特点,在无恰当逆向侧支血管可用的不利情况下,应用IVUS找出前降支的确切开口是成功的关键。

1. 导丝塑形技巧:头端塑成角度30-40度1 mm 折弯,折弯后塑第二弯曲,角度大约30度左右的圆弯,这种导丝塑形可提高导丝头端的操控性,有利于探到不可见残端,从而为下一步进攻CTO提供基础;微导管头端不要跟进太近,跟进太近影响导丝的灵活性,不易探到残端。

2. 导丝的选择:首先选用软导丝进行试探,推荐XT系列导丝,大致找一下方向,这样不会损伤血管;如能探到血管入口,XT系列导丝不能前行,可换用硬导丝进行下一步工作。一般情况下,如软导丝能探到开口,导丝在血管真腔概率较高,下一步CTO开通的成功率随之增高。

3. IVUS应用体会:穿刺进入靠近闭塞血管中心是成功的第一步,穿刺进入后,首要任务就是IVUS找出血管嵴的位置(两血管的八字形),确认导丝进入点靠近闭塞血管中心,然后跟进微导管,施展其他前向导丝技术,展开下一步工作。

导丝前向穿刺进入点靠近闭塞血管中心是手术成功的要点,如果导丝穿刺很早就进入内膜下,成功的概率将大大降低。IVUS进入角度较小、离闭塞血管较近边支血管回撤,更容易发现闭塞血管纤维帽,譬如如果旋支与前降支角度过大,送入IVUS,其可能不能互相发现,但如存在中间支,送IVUS进入中间支,其发现旋支或前降支的概率增加。



张勇副主任医师,医学博士
陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员,陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员,陕西省医学会心血管内科分会青年委员,中国医师协会高血压专业委员会委员,西安医学会心血管病学分会委员。毕业于西安交通大学医学院,熟悉大内科业务,精于心血管专业,具有丰富的临床经验,擅长复杂冠心病介入诊断及治疗术,熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项,参与国家高技术研究发展计划863计划1项、国家自然科学基金2项;发表论文38篇,其中以第一作者发表中英文核心论文10篇,以第一或通讯作者发表SCI索引论文7篇;主编专著1部。
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