李妍:冠脉钙化病变诊断及预处理技术的最新进展

 

接受择期PCI的患者中,中重度钙化病变比例可达31%。而在急性冠脉综合征接受急诊PCI的患者中,32%存在有钙化病变。SYNTAX研究显示左主干或三支病变中,钙化比例高达54%。冠脉钙化是预后不良的独立的预测因素,但作为冠脉介……...



接受择期PCI的患者中,中重度钙化病变比例可达31%。而在急性冠脉综合征接受急诊PCI的患者中,32%存在有钙化病变。SYNTAX研究显示左主干或三支病变中,钙化比例高达54%。冠脉钙化是预后不良的独立的预测因素,但作为冠脉介入治疗过程中的一道难题,钙化病变至今仍未能得到有效的解决。在近期举办的相关学术会议上,空军军医大学西京医院李妍教授就冠状动脉钙化病变介入治疗的最新进展进行了详细阐述。



钙化病变的诊断进展

冠状动脉CT血管造影(CCTA)是目前鉴定和定量冠状动脉钙化斑块的主要无创手段。目前最常用的方法为Agatston钙化积分。冠状动脉钙化积分>100时诊断性冠状动脉造影证实的冠心病(狭窄>50%)的敏感性为95%,特异性为79%。冠状动脉钙化积分为0时,除外冠心病(狭窄>50%)的阴性预测值为96%~100%。局限在于造影前不能清楚看到中轻度钙化病变冠脉血管影和走形。

血管内超声(IVUS)是检测冠脉钙化的金标准。其敏感性为90%,特异性为100%。IVUS可较好地判断钙化的位置和范围,帮助制定介入治疗的策略。IVUS图像中根据钙化分布的弧度可将钙化分为5度:0度钙化:无钙化;Ⅰ度钙化:在90°弧度范围内;Ⅱ:在91°~180°弧度范围内;Ⅲ:在181°~270°弧度范围内;Ⅳ:在271°~360°弧度范围内。但由于IVUS无法穿透钙化斑块,对钙化面积的估测较实际偏小,大约低估39%。且无法测量钙化厚度或体积大小,仅仅是钙化弧度及其大小。

钙化厚度是决定启动旋磨的标准之一。光学相干断层扫描(OCT)对钙化病变的精细化评估带来旋磨标准的更新:钙化厚度>0.54 mm与钙化弧度>221°。

钙化病变预处理技术进展

钙化病变传统预处理方法有:非顺应性球囊(Non complaint ballon)、双导丝球囊(scoreflex)、切割球囊(cutting balloon),棘突球囊、Angiosculpt球囊。但传统预处理方法对IVUS提示的Ⅲ~Ⅳ级重度钙化病变显得力度较弱。

冠脉斑块旋磨术(RA)通过对钙化病变进行斑块消融改变病变的顺应性、获得最小血管损伤、创造更大的最小管腔直径,从而提高手术成功率。RA的适应证为血管内膜严重钙化病变与球囊无法通过或无法充分扩张的病变。禁忌症为:旋磨导丝无法通过的病变、明显富含血栓的病变、静脉桥血管病病变、大于90°的成角病变、严重螺旋性夹层。RA的弊端在于仅能消除表浅的钙化,磨头大小需要更换,远端栓塞导致慢血流无复流的风险,不完全及不对称支架膨胀导致更大的急性及亚急性的失败。

轨道旋切术(OAS)具有独特的机械构造,是已证实安全性的斑块切除装置。其潜在临床优势包括:严重钙化病变完全血运重建效果更佳,优化病变部位利于置入支架,左室内径严重狭窄的高危患者使用轨道旋切术安全性更佳。

准分子激光冠脉销蚀术在国内批准的适应证有:支架内再狭窄(ISR)、桥血管(SVG)、球囊及导管难以通过的病变。准分子激光冠脉销蚀术治疗钙化病变的优势在于无需更滑的导丝、可以在边支保留钢丝、减少栓塞风险,且涡轮式激光可以在手术开始就选择最大的频率及速度。

冠脉内球囊声波碎石术Lithotripsy(IVL)采用半顺应性球囊,球囊的两端有两个标记点,术者可借此将球囊精确地定位到靶病变位置。在球囊导管的中间有3个脉冲声波发射点,球囊低压力扩张,在病变部位固定住球囊,然后即可发射脉冲声波对钙化病变进行精准的碎裂。脉冲声波可造成钙化病变内多发、微小的碎裂,造成钙化斑块松散。IVL是独特有效的治疗重度钙化病变的手段,有较高的管腔即刻获得率及较低的手术并发症发生率,支架膨胀贴壁良好。DISRUPT OCT亚组研究证实钙化环打开,血管顺应性的环状改变,保证了支架的良好贴壁。DISRUPT CADⅡ进一步证实了真实世界的结果。

小 结

最后,李妍教授总结道,钙化病变的处理是介入治疗的难题。准确识别与判断对钙化病变的治疗策略有重要意义,OCT带来更为定量化的评估。除了使用传统的各类球囊处理技术以外,针对重度钙化有各种新的斑块消减方法,尤其是冠脉内球囊声波碎石术、轨道旋切术的应用前景值得期待。

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