精神科药物治疗希望渺茫时，我们能做些什么？ 专家视角
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医脉通导读
即便承认药物治疗存在局限性，我们也永远不应该放弃希望，甘于平庸，自暴自弃地停用那些有一定疗效的药物，排斥合理的补充替代治疗，以及拒绝考虑未来出现新疗法的可能性。
事实上，我们应该拥抱当下治疗的局限性，培养复原力，设置现实的目标，从不切实际的期望中解放出来。
针对多重药物难治性精神障碍患者，既往文献常常告诉医生「你做得还不够好」，鼓励医生迎难而上，不轻易言败。具体做法包括：清点药片数量以确认治疗依从性；高度关注共病物质滥用；探寻遗漏的共病；试用超高剂量的药物；搬出尘封多年的强力武器，如单胺氧化酶抑制剂；谋划多种药物联用；上设备，如电休克、经颅磁刺激、迷走神经刺激、深部脑刺激等。还有一些患者怀着破釜沉舟的决心加入临床研究；然而，一些针对新疗法的研究并不太需要高度难治（治疗失败次数远超过2次）的受试者。
针对难治性精神症状，相比于「逆转」或「消除」，人们对于「管理」的描述相对较少。该模型中，一旦确定患者对多种药物治疗反应不佳，则将治疗定位从「改变疾病进程」转移至「慢病管理」，放弃「治愈」的不切实际的幻想，并将「应对」作为主要焦点。Trachsel等曾提出「舒缓精神病学」（palliative psychiatry）的概念：当精神障碍所造成的损害相当严重、症状可能无法消除时，应接受生物学治疗的局限性。「舒缓」旨在帮助患者尽可能接受慢性症状并与之共存，与肿瘤广泛转移、慢性疼痛、卒中或脊髓横断伤所致永久残疾患者类似。
看上去，上述态度显得「很没出息」，也与患者及其家人的求治欲望存在冲突。然而，当客观希望确实渺茫时，鼓励患者投入过多的热情是不真诚的。即便是神经调控治疗等大招，也极少在高度难治的患者中得到检验；更重要的是，治疗的本质在于减轻痛苦，而医生必须考虑到无效的治疗本身对患者造成的躯体及情绪负担。无数次碰壁可能导致习得性无助，而「维持希望」则显得弥足珍贵。
建议
无论如何，临床医疗绝不能将「药物治疗收效甚微」与「彻底丧失希望」、「这辈子算是完了」混为一谈。不能强化患者的无望感甚至诱发自杀观念，而应将其视为认知扭曲，并直面及开展管理。承认药物治疗的局限性反而有希望改善患者的生活质量：通过去除药物治疗方案中的无用成分，减少药物副作用，树立更现实的目标，强化应对技能，允许自己不再进行无谓的尝试，患者可能过上比之前更好的日子。临床中，我们可以尝试：
▲ 为患者提供诚实的预后评估，以及哪些决定因素可以改变，哪些决定因素实在无能为力。
▲ 去掉治疗方案中没有明显益处、且可能持续增加不良反应负担及潜在药代动力学相互作用风险的药物，尤其是已经造成代谢及心血管危害的药物。
▲ 帮助患者区分，哪些残留症状或不良反应是不能接受的，哪些则是可以接受的。
▲ 教育患者及其家属，此时药物治疗应作为社会心理干预的辅助，而无法力挽狂澜。
▲ 将治疗目标从改变疾病进程转移到其他转归，包括防止自杀，管理慢性自杀观念，避免急诊或住院治疗（除非确有必要）。
▲ 强化患者面对长期疾病的复原力及应对能力。
▲ 形成跨学科治疗团队，包括心理治疗师、药师、个案管理员、基层医生等，各成员对患者的治疗目标应志同道合。
▲ 委婉地引导患者放弃不切实际的期望及魔法般的观念（「新疗法可能让我脱胎换骨」），并培养患者的警惕心理，防止过度狂热及「病急乱投医」。
▲ 持续将注意力放在生活质量及追求合理的个人目标上，持续存在的症状并非一定成为生活不可逾越的阻碍。
▲ 认识到微小进步或改善的价值，如能够兼职做志愿者工作。
▲ 引导患者远离一些潜在有害、昂贵、不必要的非主流评估手段，以及某些证据有限、弊大于利的治疗手段（如管控物质）。
▲ 作为一名医生，要允许自己接受以下事实：不是所有的精神障碍都能通过生物学手段治愈；退一步讲，自杀有时都是无法预防的，即便已经采取了最优质的治疗。
承认药物治疗的局限性并非随口一说，我们也永远不应该放弃希望，甘于平庸，自暴自弃地停用那些有一定效果的药物，排斥靠谱的补充替代治疗，以及拒绝考虑未来出现新疗法的可能性。事实上，我们应该拥抱当下治疗的局限性，培养复原力，设置现实的目标，从不切实际的期望中解放出来。治愈永远是一个理想的转归，但如果过度狂热地追求过度理想化的目标，最终可能将完美变成我们的敌人。精神科面临的情况与其他慢性疾病领域类似，该面对的同样需要面对。
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