【第一直播间】EHJ主编Lüscher点赞中国研究，与陈绍良畅谈血运重建热点问题

编者按二十九载“心”佳话，继往开来话“长城”。在今年长城国际心脏病学会议期间，由“心在线”独家承办的“第一直...

二十九载“心”佳话，继往开来话“长城”。在今年长城国际心脏病学会议期间，由“心在线”独家承办的“第一直播间”访谈节目，在短短4天时间内共邀请到近百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。

今年，欧洲心脏杂志（EHJ）主编Thomas Lüscher教授率领高级编辑团队前来参加长城会，就临床研究开展及论文发表等问题展开交流与合作。10月11日，大会第一天，Lüscher教授与南京市第一医院陈绍良教授做客第一直播间，就中国研究快速进步及血运重建热点话题开展深度探讨。

陈绍良教授

非常荣幸地邀请到《欧洲心脏杂志》（EHJ）主编Thomas Lüscher教授参加长城会第一直播间的访谈。在正式访谈之前，有个小问题，您对中国目前的科研状况有什么看法吗？

Thomas Lüscher教授

我们现在收到越来越多来自中国研究者的投稿，很高兴看到中国的科技生产力正在不断提高。大型队列、大型试验可以提供更强的证据。中国的优势是患者基数大，可以招募到更多受试者，样本量大。如果把握好机会，中国肯定会大有作为。

陈绍良教授

这对中国医生是非常重要的评论，有助于促进现在及未来研究培训质量的提高。作为心血管临床研究方面的专家，对于中国临床试验的设计及开展质量，您有什么看法吗？

Thomas Lüscher教授

我们还没有收到非常多的中国临床研究投稿，不过，我认为最重要的是建立起强大的数据库，这样你就有了一个非常同质的数据集。一旦这样的数据库建成，你就非常有可能成为本领域的领导者。以瑞典注册研究为例，瑞典的每位患者都在注册表中。如果他们要做研究，只要将其分组，就可以持续地获得数据。事实上，一位来自上海介入方面的同行告诉我，在中国一些大型医学中心这一点做得很好。陈绍良教授

是的，我们确实在临床研究方面取得了一些进展。但是说实话，在临床试验设计上我们还缺乏强大的团队支持。在提高临床研究质量方面，您有什么建议吗？

Thomas Lüscher教授

在设计研究之前要充分了解已发表的论文，对研究细节把控到位。在正式开始之前研究设计要确定下来，不要再改变。例如，主要终点、次要终点是什么，要怎样分析数据，计划开展什么亚组分析，这些是要优先处理的。盲法和随机也非常重要。意向性治疗如今被认为是介入心脏病学研究的最佳分析方法。

你需要大量病例数才能克服各种因素对统计效能的稀释。中国的一些大型中心可以招募到非常巨大的患者数量。我强烈推荐建立强大的数据库，这样会很容易地开展一两万例受试者的研究，使你的研究更有说服力。介入心脏病学研究还有很多悬而未决的问题，例如心源性休克的辅助器械治疗等。

当然，要使一项研究更完美，将标准治疗作为背景治疗，可以得到更高质量的数据。另外还需要设立研究指导委员会。

陈绍良教授

中国介入同行的另一个问题是大多数医生没有开展临床研究的经验，例如不清楚如何科学地分析数据，采用意向性治疗方法分析主要终点等。有时候他们想要阳性结果，想要扩大影响，这也是个问题。我们在长城会上也开设了有关临床研究的培训课程，明年我们会开设更多课程。对此您有什么看法？

Thomas Lüscher教授

其实，他们不应对中性结果感到失望。从科学的角度看，中性结果同样非常重要，应该学着接受它。

陈绍良教授

另一个问题是，我们了解到在一项新研究正式开始之后还是可以改变设计的。关于这一点，您对中国同行有什么建议？

Thomas Lüscher教授

一般来说，研究方案确定之后，就不应该再改变设计。但是，有时候你不得不做一些更改。例如，在研究过程中你发现了一个大问题，必须要排除一部分患者。这时你可以以盲法来做一些改变，不要打开代码，否则研究将不再有效。例如EUROPA研究，因为事件发生远低于预期，研究者后来改变主要终点设置。不过，他们是以盲法来做的，最终研究被学界接受。但这不是理想情况。事件发生率要怎么达到预期，你需要做好统计计算。

中国的卒中发病率高于欧洲，但心梗发病率较低，在设计研究的时候要把这些因素考虑进去。如果你有一个注册数据库，那么就有了非常可靠的数据来源。年轻医生可以多开展一些注册研究，探究不同的问题，发表论文。这一点非常重要。

陈绍良教授

确实，这对年轻一代的介入医生来说是非常重要的信息。换一个话题，对于今年ESC刚刚更新的心肌血运重建指南，让您印象深刻的是哪些变化？

Thomas Lüscher教授

首先，指南推荐桡动脉入路作为冠脉造影和PCI的标准入路，因为出血更少，也更容易止血。我们知道，中国术者常规采用桡动脉入路。我们刚刚接收的一篇文章显示，采用闭合装置，股动脉与桡动脉入路的区别也不是那么大，5%的桡动脉入路可能导致桡动脉闭塞。所以有时候也可以选择股动脉入路。

对于合并糖尿病的复杂多支病变患者，PCI推荐等级下降。治疗策略取决于SYNTAX评分以及评估病变复杂性的其他指标，这可能反映出有更多团队导向的方法。

另外，比伐芦定围术期抗凝的推荐等级也下降。总的来说，新版指南与过去相比没有非常大的变化，但确实有一些重要的更新。

陈绍良教授

是的，新指南中比伐芦定的地位全面下降。中国韩雅玲教授几年前开展过BRIGHT大型随机对照研究，深入探讨过比伐芦定的围术期抗凝应用。对于PCI围术期及术后抗凝，您有什么建议吗？

Thomas Lüscher教授

对这一问题，我们建议采取更加个体化的方法，针对不同的血栓成分而采取不同的抗凝方案。如果是非常硬的血栓，死亡率较高，可能会需要更强的抗凝治疗；但如果是相对松软的血栓，抗凝治疗导致出血的风险更高，这时可能不需要很强的抗凝方案。

陈绍良教授

对于PCI治疗中血栓抽吸的问题，实际上在临床工作中，我们对大部分患者进行了血栓抽吸。您如何看待指南与个体医疗之间的鸿沟？

Thomas Lüscher教授

我也经常思考血栓抽吸的问题。毕竟要移除所有的血栓碎片，是一件特别麻烦的事。尤其是患者入院较晚的时候，血栓变得比较硬，很难完全清除掉。

陈绍良教授

是的，我们需要开发更多的新器械。您怎么看待今年DK crush术式作为IIb级推荐写入ESC心肌血运重建指南？

Thomas Lüscher教授

今年ESC指南对左主干真性分叉病变行PCI治疗的DK crush术式给出IIb类推荐，可以考虑使用。这是由陈教授团队原创的技术。我们知道，亚洲有很多弥漫性长病变患者，难度很大，他们可能更适合DK crush术式。欧洲患者大多数病变的复杂程度没有亚洲人高，因此，欧洲医生在处理分叉病变时大多还是采用传统的必要时T支架术。对于左主干分叉病变，如果介入治疗后血流尚可，我们一般不会做太多。

另外，在处理左主干分叉病变的时候，我们最近有时用到Impella辅助装置。对于一些复杂的操作，这是非常好的辅助工具，有助于进行球囊扩张。一旦血流恢复，就可以停用。不过，由于它非常昂贵，英国医生一般不愿使用，它也有一定的出血风险。

陈绍良教授

中国有非常多的急性心梗伴心源性休克的患者，主动脉内球囊反搏泵（IABP）作为循环支持装置已经在中国使用多年，您如何看待IABP在中国实践中的使用？

Thomas Lüscher教授

对于一些复杂的操作，IABP可能会有些帮助，但从长期来看它不降低死亡率。Impella目前还没有得到大型研究的验证。现在我们应该开展相当规模的随机试验，对它的作用给出确切回答。

陈绍良教授

非常中肯的点评。这是您第一次来参加长城会。今天早上我们得到的信息是今年长城会参会人数将超过2万人，非常庞大的数字。您对长城会有什么印象吗？

Thomas Lüscher教授

中国有如此规模宏大的会议来传播心脏病学知识，教育培训医务人员，真的是非常重要。感谢您为筹办这样一个重要会议付出的巨大努力，希望大家都能在此次会议上有所收获，预祝长城会圆满成功！谢谢大家！

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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 田新芳

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