【心对话】老问题，新见解：重视高血压患者血脂管理

访谈嘉宾李勇，复旦大学附属华山医院，主任医师，教授。朱俊，中国医学科学院阜外医院，主任医师，教授。彭道泉，中...

访谈嘉宾

李勇，复旦大学附属华山医院，主任医师，教授。

朱俊，中国医学科学院阜外医院，主任医师，教授。

彭道泉，中南大学湘雅二医院，主任医师，教授。

主持嘉宾

史冬梅，首都医科大学附属北京安贞医院，主任医师，副教授。

访谈要点史冬梅副教授大家好！欢迎来到心对话直播现场。我是来自首都医科大学附属北京安贞医院史冬梅医生，今天非常有幸邀请到复旦大学附属华山医院李勇教授、中国医学科学院阜外医院朱俊教授、中南大学湘雅二医院彭道泉教授来到直播现场，与大家共同探讨高血压患者血脂管理的话题。

从2015年开始，中国高血压防治指南专家组启动了新版指南的修订工作，经历多次讨论和修订，于9月20日发布了中国高血压防治指南修订版（征求意见稿）。首先请李勇教授讲讲新版指南与旧版的不同点。

李勇教授

2018版中国高血压防治指南是在2010版的基础上修订而成，花费三年多的时间，实际上指南在2017年八九月份已基本定稿，但还有一些问题存在争议。2017年11月美国高血压指南发布，将诊断标准和治疗目标显著降低，致使国内很多专家反思我们制定的血压诊断标准及治疗目标值是否合理，引起全新的讨论。到2018年6月欧洲指南发布后，刘力生教授将指南最终敲定，与9月20日在国际高血压大会上发布的内容一致。

与2010版指南相比，高血压诊断标准和治疗目标值都没有太大的变化。根据最新全国人口调查显示，18岁以上的成年高血压患病率已经超过了23.2%，实际患病率达到27.5%。由此推算，中国已经有接近三亿人群患有高血压，但是只有46%的患者明确高血压疾病，而只有1/3的患者通过治疗后血压达标。因此，总的血压控制达标率只有15.3%。

这是非常严峻的问题，血压控制达标率低，高血压引发的心血管危害就得不到满意控制。因此，我国高血压指南特别强调应该如何测量及诊断血压。研究显示，通过家庭自测血压或诊室外血压测量，高血压的检出率均超过诊室血压测量，而且可以区分隐匿性高血压和白大衣高血压，患者能够得到更加早期、积极的治疗，避免过度治疗。

2010版指南将140/90 mmHg作为高血压的诊断标准，血压达到140/90 mmHg时才进行危险分层，启动降压药物治疗，而新版指南不再只是将诊断高血压的患者进行危险分层，而是对收缩压≥130 mmHg、没有达到高血压诊断标准的患者，就开始进行危险分层，主要目的是已患冠心病、缺血性脑卒中的高危患者得到更早保护。

新版指南将慢性肾病纳入到危险分层，如果慢性肾病（CKD）三期的患者肾小球滤过率（GFR）在30~60 ml/min时，需要引起重视，应尽早控制血压，预防慢性肾病的进展。另外，将糖尿病分为有并发症的糖尿病和无并发症的糖尿病，血压控制强度也不同。

在血压控制的目标值方面，指南推荐降到140/90 mmHg以下。老年人降到150/90 mmHg以下，如果能够耐受，可以降到140/90 mmHg以下。年纪较轻的患者如果能够耐受，可以降到130/90 mmHg。

根据中国研究的证据，五类降压药物均可以作为一线初始用药和维持用药的选择。指南将钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI、ARB放在优先地位，与临床实践一致。

史冬梅副教授非常感谢李教授精彩的解释。刚才讲到在指南制定的过程中经历许多讨论和波折。我记得上次主持血脂指南修订的时候，部分环节甚至还进行了投票，您能不能稍微透露一下这次的曲折历程。李勇教授确实有这样的事情。关于降压的目标值，对于65岁以下的普通高血压患者，收缩压是否降到140 mmHg就可以？我和另外几位大夫受美国指南的启发，认为65岁以下的患者，靶器官损害比较轻、危险因素少，如果把收缩压降到130 mmHg可能会延缓动脉粥样硬化疾病的进程。我就提出，可否把65岁以下高血压患者的血压降到130/80 mmHg。经过几次讨论，否定的意见占多数。最后，通过表决，认为目前情况下收缩压降到140 mmHg就足够。这是因为中国患者的血压降得太低，可能带来的不利作用更多。不过，我仍然保留意见，对年纪较轻的患者血压应该降得低一些。史冬梅副教授讨论和辩论无时不在。新指南增加了很多新证据，包括中国的试验数据。对于新指南的用药方面，我很好奇指南将五类药物同时作为一线用药，尤其是β受体阻滞剂，这方面与欧美指南还是有区别，请朱俊教授谈一谈对这一问题的看法？

朱俊教授

刚才李教授已经将药物的基本情况做了简要介绍，这五类基本用药仍然与2010版指南保持一致，只不过在推荐的顺序方面稍微有点区别。我们知道用于治疗高血压的药物很多，如果要写一本关于药物治疗的书籍，高血压的药物会占内容的大部分。

指南要推荐治疗的药物，有两方面的考虑。一是证据，指南中推荐的药物应该在国际、国内临床试验中取得了很好的循证医学证据，只是药物之间可能会有所不同；二是需要考虑为哪类人群服务，中国的指南就是为中国的患者服务。面对我国庞大的高血压人群，面对目前高血压的控制率、知晓率、达标率等情况，我们还是应该从整体治疗方面进行考虑。所以，继续推荐五类药物是正确的。而且，国际上其他指南包括欧洲之南也是同样的建议。

对于交感神经张力高、心率快的患者，患有冠心病、心肌缺血的患者，或者心律失常、收缩功能不全的患者，β受体阻滞剂作为降压治疗具有一定的优势。结合患者的情况来选择药物更是至关重要的。另外，指南中也提到高血压患者可以联合用药，而且有很多证据支持这一观点。所以临床医生应该根据患者的情况，采取更优的方案使患者得到最大获益。史冬梅副教授

非常感谢朱教授。您刚刚讲到用药首选顺序发生了变化，能否请您具体介绍一下体现在哪些方面？

朱俊教授

就像李教授刚刚谈到的一样，我们描述降压药物的时候会有排序。这主要考虑两方面，一方面是要考虑循证医学证据；另一方面考虑如果有相同适应证的患者，应该更加推荐使用这些药物。但是这并不代表否定某类药物，而是结合患者的不同情况选择降压药物。这样临床医生才能尽到将指南与患者具体情况结合的义务。史冬梅副教授用药顺序及首选药物的选择与患者个体化治疗密切相关，所以指南的发布有特别的意义。中国的高血压已经将近五年没有更新了，而欧美指南、国际高血压指南都在不断地更新，而且更新的速度非常快，所以每年对于各种指南的解读都是临床医生关心且愿意学习的内容。新版高血压防治指南对临床医生来说是非常重要的参考书，对广大医务工作者具有非常高的推荐价值。请问彭道泉教授，中国的高血压指南与国外指南有哪些区别？

彭道泉教授

谢谢史教授。新版高血压指南，虽然到现在还没看到完整稿，但总印象而言，变化相对较少，特别是核心问题，包括诊断标准。除此之外，还看到我们的治疗目标与国际接轨。

中国指南与美国指南差异最大，2017年美国高血压新指南规定，将高血压的诊断标准从140/90 mmHg降到了130/80 mmHg，发布当时的影响很大。美国指南制定标准明显的下降可能更多的是参考SPRINT研究和一些荟萃分析的结果。近年来关于高血压的研究比较少，主要有SPRINT研究和HOPE-3研究，其余大部分都是荟萃分析的结果。所以，指南的改变与这些结果得出的结论有关。

对于130/80 mmHg的标准，我还是有个人看法的。第一，如果患者血压为130/80 mmHg，按照美国指南就可以确诊为高血压疾病，需要进行药物治疗。但是又同时指出当患者血压>130/80 mmHg时还需要考虑危险因素，而且大部分患者不需要治疗。我觉得这一点是互相矛盾的。

第二，高血压诊断会影响其它危险因素的判断。就动脉粥样硬化而言，在血脂指南中，如果高血压的诊断标准不同，最后得出患者的心血管病风险完全不同，也会影响到后续治疗。对房颤的影响会更大。如果患者的血压为135/85 mmHg，当高血压诊断标准为140/90 mmHg时，患者不需要抗凝；但诊断标准为130/80 mmHg时，患者就需要抗凝药进行治疗。所以，我个人认为维持140/90 mmHg的诊断标准是对的。

另外，还有一个差别，欧洲指南特别强调，血压低于140/90 mmHg的患者若能耐受治疗，可以进一步将血压降至更低，但是不能低于120/70 mmHg。这对临床实践有非常重要的指导意义。这也是中国指南与欧洲指南的核心差异。

三部指南治疗目标大部分是统一的，美国指南虽然将标准定到130/80 mmHg，但是大部分患者不需要治疗；欧洲和中国指南虽然将血压标准定到140/90 mmHg，但是部分130/80 mmHg的患者也需要进行治疗。

史冬梅副教授临床医生特别讲究对患者的个体化治疗，朱教授和彭教授对于指南的解读都提到了这一点。除了治疗达标之外，个体化治疗也必不可少。欧洲指南及我国新版指南都强调对高血压患者的综合管理。除降压药物外，还提到很多方面，包括生活方式干预、血脂管理及抗血小板治疗。针对高血压患者的血脂管理，请三位教授谈谈中外高血压指南是如何推荐的。

李勇教授

高血压是导致心脑血管疾病，尤其是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）最重要的危险因素，收缩压超过130 mmHg以后，其他危险因素会在这一危险因素的基础上促进动脉粥样硬化进展，促进心肌、肾脏的血管重构和心肌组织的重构，使心血管疾病、肾脏疾病的发生风险增加。在这样的情况下考察危险因素所占的权重，除血压以外，最重要的就是胆固醇水平。因此，就高血压患者而言，预防心、脑、肾、靶器官功能损害，除了控制血压外，就是要控制血脂。

研究证明，不管是血压高还是血压不高的患者，只要低密度脂蛋白胆固醇（LDC-L）≥3.0 mmol，心血管风险会明显增加。高血压患者血压控制达标后，如果胆固醇水平高，那么心血管风险依然较高。如果将胆固醇水平降到2.6 mmol甚至1.8 mmol以下，那么这些降压治疗的患者将会获得更大的获益。

他汀作为基础的降胆固醇药，不管是对单纯的糖尿病患者、高血压患者，还是对具有多重危险因素但没有心脑血管疾病的患者，都具有明显的效果。JUPITER研究表明，没有高血压、糖尿病等疾病，但是存在两个以上的危险因素或患有高血压的患者，使用瑞舒伐他汀20 mg/d治疗，随访两年后，发生心脑血管事件的风险降低44%。结果显示，对具有多重危险因素的患者更早进行降脂治疗，能带来更大的心血管保护作用。

HOPE-3研究结果显示，平均血压

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