【微课堂】麦炜颐:STEMI患者溶栓药物的选择(下)

 

在本期微课堂第一讲中,中山大学附属第一医院麦炜颐教授为大家详细讲解了STEMI患者的溶栓治疗方案,本节将继续...





在本期微课堂第一讲中,中山大学附属第一医院麦炜颐教授为大家详细讲解了STEMI患者的溶栓治疗方案,本节将继续为大家介绍STEMI患者溶栓药物的选择。

一. 血栓形成的病理生理学及药物作用靶点

血管内膜损伤时,内皮细胞变性、坏死、脱落,组织因子被激活,进而激活Xa因子及内源性凝血酶IIa因子,IIa因子与纤维蛋白原结合形成纤维蛋白;内皮下胶原纤维裸露,激活外源性凝血系统,同时凝血酶IIa因子可以激活外源性凝血系统,使血小板聚集,最终形成血栓。

阿替普酶、替奈普酶等溶栓药激活纤溶系统,降解纤维蛋白,抑制血栓形成;替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药抑制血小板聚集,拮抗外源性凝血系统,从而减少血栓形成。
图1. 血栓形成的病理生理过程及治疗靶点。
表1. 2017 ESC STEMI指南推荐使用的纤维蛋白特异性溶栓药物
二. 溶栓药物的选择
表2. 溶栓药物选择
三. 联合溶栓治疗的抗凝、抗血小板药物选择

1. 溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板药物,抑制新血栓形成,预防再闭塞

(1)STEMI患者的血栓为混合血栓,溶栓药物主要溶解以纤维蛋白和红细胞为主的红血栓,并不溶解以血小板为主的白血栓,并且血小板核心对溶栓药物具有抗性,极易造成再闭塞。

(2)急性心梗早期,患者体内的凝血系统活性高。凝血及纤溶系统处于动态平衡,在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断形成新血栓。

2. 抗凝治疗
表3. 2017 ESC STEMI指南中联合溶栓的抗凝治疗


2018 STEM院前溶栓治疗中国专家共识指出,用于急性心梗治疗的抗凝药有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定;选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物;而且不建议磺达肝癸钠和比伐卢定作为院前溶栓患者的常规药物。

3. 抗血小板治疗
表4. 2017 ESC STEMI指南中联合溶栓的抗血小板治疗


2018 STEMI院前溶栓治疗中国专家共识指出,双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。

(1)若无禁忌证,所有STEMI患者应在诊断明确后尽早进行双联抗血小板治疗。

(2)若发病前服用阿司匹林不规律的患者,应立即嚼服300 mg阿司匹林;若发病前长期服用阿司匹林的患者,应继续追加阿司匹林150 mg。

(3)在服用阿司匹林的基础上,所有溶栓患者应口服负荷剂量氯吡格雷300 mg,维持剂量75 mg,每日1次;或替格瑞洛180 mg,维持剂量90 mg,每日2次。
四. 总结

麦教授对本次授课进行总结,STEM患者主要有溶栓、直接PCI、冠脉旁路移植术三种治疗方法。基于国情,药物溶栓仍然是再灌注治疗的主要策略。尿激酶、链激酶等非特异性纤溶酶原激活剂,再通率低、使用不方便,不适合院前溶栓治疗;阿替普酶等特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用。在溶栓治疗期间、之后必须联合抗凝及抗血小板治疗,抑制新血栓形成,预防再闭塞。

专家简介
麦炜颐,中山大学附属第一医院心内科主任医师。1988年7月中山医科大学本科毕业;1997年9月中山医科大学博士毕业;2001~2005年在美国佛罗里达大学及范德堡大学开展博士后研究,分别主研冷冻诱发高血压的发病机制和分子生物学,以及PKD的发病机制。

专长:心力衰竭、高血压及冠心病抗血小板、抗凝治疗。

主要科研方向为心力衰竭、高血压的发病机制与治疗学。在SCI、国内著名杂志发表论文论著30余篇,主编专著1部。

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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 田新芳


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