ACS风险评估工具，您真正了解吗？
临床医生对GRACE还是疑惑满满，这里对GRACE相关重点问题一一解答。...
导语
GRACE是最常用的NSTE-ACS早期危险分层工具，可以预测NSTE-ACS院内与6个月病死率。临床医生对GRACE还是疑惑满满，这里对GRACE相关重点问题一一解答。
什么是GRACE评分
GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）评分是从全球急性冠脉综合征登记研究，衍生出的一项旨在评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡／心肌梗死再发风险的预测工具，是帮助医师合理选择早期治疗策略的重要依据。GRACE评分9大指标包括：年龄、心衰史、心肌梗死史、静息心率、收缩压、心电图ST-T改变、血肌酐、心肌酶谱、是否接受再灌注治疗等。
GRACE是否可以有效评估患者预后？
GRACE评分纳入多项ACS风险独立预测指标，可有效评估患者预后。GRACE评分可提供患者院内和出院6个月的死亡风险预测，通过多项指标计算GRACE分值，随着分值的增高，患者死亡风险显著增加。（图1和表1）
▲图1 GRACE评分纳入多项ACS风险独立预测指标
▲表1 GRACE评分，随着分值增高，患者死亡风险显著增加
对于ACS患者院内临床结局，GRACE评分可以准确预测吗？
按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现[1]：
高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21% vs 10%、12%）。高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%
各项临床验证GRACE具有预测准确性：
葡萄牙临床研究验证GRACE评分的预测准确性[2]：评分越高，ACS患者30天及1年死亡/心梗风险越高。
2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证[3]：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍。
对于ACS患者入院、出院至门诊随访是否都应进行危险分层评估?
ACC/AHA/ESC/PCI指南[4-6]指出：ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估。（表2）
▲表2 ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估
针对UA/NSTEMI患者，GRACE评分中/高危患者，应该采取什么治疗方式呢？
针对UA/NSTEMI患者，中/高危患者积极介入治疗（图2）
▲图2 UA/NSTEMI患者，GRACE评分中高危患者需积极介入治疗
非ST段抬高型急性冠脉综合诊断和治疗指南建议[7]：对于NSTEMI-ACS患者，抗血小板治疗需要在阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂，比如氯吡格雷（负荷剂量300~600mg, 75mg/d维持），并维持至少12个月（I,B）。
小结
❖ GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据；
❖ 指南推荐，ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估；
❖ GRACE危险分层中危、高危、极高危患者，都应积极介入治疗
GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）评分是从全球急性冠脉综合征登记研究，衍生出的一项旨在评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡／心肌梗死再发风险的预测工具，是帮助医师合理选择早期治疗策略的重要依据。GRACE评分9大指标包括：年龄、心衰史、心肌梗死史、静息心率、收缩压、心电图ST-T改变、血肌酐、心肌酶谱、是否接受再灌注治疗等。
GRACE是否可以有效评估患者预后？
GRACE评分纳入多项ACS风险独立预测指标，可有效评估患者预后。GRACE评分可提供患者院内和出院6个月的死亡风险预测，通过多项指标计算GRACE分值，随着分值的增高，患者死亡风险显著增加。（图1和表1）
▲图1 GRACE评分纳入多项ACS风险独立预测指标
▲表1 GRACE评分，随着分值增高，患者死亡风险显著增加
对于ACS患者院内临床结局，GRACE评分可以准确预测吗？
按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现[1]：
高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21% vs 10%、12%）。高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%
各项临床验证GRACE具有预测准确性：
葡萄牙临床研究验证GRACE评分的预测准确性[2]：评分越高，ACS患者30天及1年死亡/心梗风险越高。
2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证[3]：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍。
对于ACS患者入院、出院至门诊随访是否都应进行危险分层评估?
ACC/AHA/ESC/PCI指南[4-6]指出：ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估。（表2）
▲表2 ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估
针对UA/NSTEMI患者，GRACE评分中/高危患者，应该采取什么治疗方式呢？
针对UA/NSTEMI患者，中/高危患者积极介入治疗（图2）
▲图2 UA/NSTEMI患者，GRACE评分中高危患者需积极介入治疗
非ST段抬高型急性冠脉综合诊断和治疗指南建议[7]：对于NSTEMI-ACS患者，抗血小板治疗需要在阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂，比如氯吡格雷（负荷剂量300~600mg, 75mg/d维持），并维持至少12个月（I,B）。
小结
❖ GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据；
❖ 指南推荐，ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估；
❖ GRACE危险分层中危、高危、极高危患者，都应积极介入治疗
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