【房颤专项能力培训第16期】上海新华医院站：做好房颤抗凝和导管消融，早日实现安全和培训效率倍增

12月8日，房颤综合管理专项能力培训项目学术活动第一天，在大会执行主席李毅刚教授、秘书长王群山教授的精心组织下，内容涉及房颤综合管理、抗凝治疗、导管消融及病例讨论专题等。...







12月7日至9日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学心律失常专病诊治中心、北京医卫健康公益基金会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办的上海心脏节律论坛2018暨心房颤动综合管理专项能力培训项目、国家级继续教育学习班“无线精准心律失常标测与消融”、“复杂冠心病新进展”研讨会在上海隆重举行。

12月8日，房颤综合管理专项能力培训项目学术活动第一天，在本期执行主席李毅刚教授、秘书长王群山教授的精心组织下，内容涉及房颤综合管理、抗凝治疗、导管消融及病例讨论专题等。现场专家倾心授课，讨论嘉宾积极发言，参会医生专心学习，对提高临床医生对房颤疾病诊断、介入及药物治疗的有效性、安全性大有裨益。

马长生：用好抗凝，做好导管消融，早日实现安全倍增和培训效率倍增

房颤最大的问题是心衰和卒中，未来房颤的治疗强调综合管理，包括高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死、颈动脉狭窄、心衰和卒中的防控等。目前，如何做好房颤的抗凝治疗依然是临床面临的最大问题。虽然北京、上海等发达地区新型口服抗凝药（NOAC）的使用比例已达到国际先进水平，但因涉及医保报销等问题，我国很多地方抗凝药使用比例仍然较低。

因此，在强调房颤综合管理理念的同时，当前的工作重点是如何用好抗凝药，把导管消融做到更好，实现安全倍增和培训效率倍增。希望在各大医学中心的带领下房颤综合管理专项能力培训项目先走进大医院，未来几年再走进基层医院，辐射全国。希望临床医生用好手中强有力的武器——NOAC、导管消融、远程监测设备以及新理念等，力争在未来10年让房颤治疗领域发生革命性的改变。二、安全倍增专题（一）韩冰：压力监测在房颤导管消融中的应用

关于压力监测在房颤导管消融中的应用，徐州市中心医院韩冰教授在主题讲座中称，压力监测有助于提高导管消融成功率，有助于缩短操作时间及曝光时间，减少放射剂量，维持适当的压力是确保导管消融安全和有效的关键。临床医生应重视压力-时间积分，根据压力决定放电时间的长短。李广平：CABANA试验的临床解读和启示

房颤治疗如何应该进行心率控制还是节律控制？使用药物维持窦性心律和导管消融哪个更好？如何比较持续性房颤抗凝和导管消融？心衰合并房颤如何办？左心耳封堵和导管消融如何选择？结合上述问题，天津医科大学第二医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院李广平教授结合CABANA研究最新结果为与会医生进行了解读，为临床医生带来启示。解玉水：房颤射频消融心包填塞及处理

上海交通大学医学院附属第九人民医院解玉水教授在房颤射频消融心包填塞及处理时建议，术中注意激活全血凝固时间（ACT）的监测，密切监测术中血压，手术操作要轻柔。如果使用新技术如AI指导，要避免过度消融。此外，术中要有高度的警惕性，术后常规床旁心超检查，尽早发现心包积液。黄冬：房颤导管消融致心包填塞一例

上海交通大学医学院附属第六人民医院黄冬教授在房颤导管消融致心包填塞的一例临床病例中总结称，导管消融的并发症中应高度警惕心包填塞。引起心包填塞的原因包括房间隔穿刺、导丝或导管操作失误、消融能量过大、误消融左心耳以及围术期抗凝强度过大等。一旦发现心包填塞，团队应高度戒备，严密观察病情，第一时间进行心包穿刺引流非常必要，同时需避免心包穿刺本身带来的二次伤害或新的并发症，X线和超声也是必要的辅助判断工具。此外，保持与心外科的沟通很重要，必要时尽快外科干预。

姜伟峰：肺静脉狭窄病例分享

肺静脉狭窄（PVS）多在射频消融术后3~6个月发生，但是部分患者术后早期即出现症状，临床误诊误治率较高，主要是症状不典型，或因表现为呼吸系统疾病症状，患者到呼吸科就诊，延长PVS诊断周期。上海交通大学附属胸科医院姜伟峰教授在房颤并发症病例分享中提到，肺静脉血管成像加三维重建是诊断PVS的有效方法，但是注意此法容易高估病变。治疗方面建议对症的药物治疗、手术治疗和介入治疗，但是手术风险高、再狭窄率高。姜伟峰教授强调，预防PVS要完善术前检查，做到知己知彼，利用一切技术优势，完善导管操作技术，及时发现、果断处理。卢晓峰：房颤房扑导管消融术后病态窦房结综合征一例

上海交通大学附属第一人民医院卢晓峰教授分享了一例房颤房扑导管消融术后病态窦房结综合征案例。他认为，房颤导管消融过程中有冠脉损伤的可能，持续性房颤术前详细询问病史非常重要，动态心电图检查也非常必要。三、安全倍增专题（二）王群山：Ripple在复杂房速无线精准消融中的应用

上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授认为，房颤消融可能导致患者出现独特的疤痕，越多的基质损毁带来更多更复杂的房性心律失常。关于Ripple在复杂房速无线精准消融中的应用，王群山教授介绍了拖带标测在房性心律失常中的应用、三维激动标测在房性心动过速中的应用难点以及Ripple标测原则。此外，疤痕阈值设定时要注意电压阈值的调整，鉴别非功能性疤痕区域。赵亮：合并症对导管消融预后的影响

房颤合并症的特点是可以同时合并多种疾病，发病率高，如高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）以及风心病等同时出现。上海交通大学附属胸科医院赵亮教授详细分析了房颤合并症对导管消融预后的影响，有助于临床医生在房颤治疗时根据合并症的情况选择合适的策略。潘晔生：“诡异”的低血压

同济大学附属东方医院潘晔生教授分享了一则肺静脉隔离和三尖瓣峡部消融中遇到的问题。该案例的困难之处在于股静脉走形位于股动脉下方，股静脉扭曲、鞘管转向困难，术中发生了5次症状性低血压，消融术后反复低血压，此外还有抗凝指标的困扰。通过本案例，潘晔生教授为临床医生处理同类案例提供了经验参考。赵冬冬：房颤“一站式”术后心包积液一例

通过一例房颤“一站式”术后心包积液的案例，同济大学附属第十人民医院赵冬冬教授和与会医生讨论了封堵器置入后迟发心包积液的可能原因。其原因主要包括盘式封堵器封堵盘过深，磨损心耳和肺静脉；固定盘尖端穿出心耳，勾挂损伤其他部位。活塞封堵器最近的毗邻位置为回旋支，容易对回旋支造成压迫或勾挂损伤。关于如何避免封堵器置入后迟发心包积液，赵冬冬教授认为，要严格遵守操作原则和释放原则，减少或者避免与其他手术重叠，避免抗凝与抗血小板重叠使用，避免张力过高的操作，围术期至3个月内应严密观察随访。四、房颤精准消融专题

王群山：量化消融压力技术对房颤消融术的改变

王群山教授在量化消融压力技术对房颤消融术的改变主题讲座中称，房颤消融主流术式无明显差异，阵发性发颤多次消融能提高肺静脉电隔离（PVI）的成功率，持续性房颤多次消融后也可提高成功率，持久透壁消融是重中之重，为临床医生使用量化消融压力技术提供了宝贵经验。黄新苗：左或右？三例房速的标测

海军军医大学附属长海医院黄新苗教授结合三例房速的标测，和与会医生讨论了左右房间电传导途径、左右心房电位构成双电位区域等。关于左右心房起源电位的鉴别方法，建议使用电位反转，导管消融使近场电位变小，以及与周围心肌的激动时间比较。该案例分析对指导临床医生进行房速标测大有裨益。五、介入技术专题

徐健：量化消融指导下的房颤导管消融

中国科学技术大学附属第一医院徐健教授认为，合理的消融策略和先进的消融技术，是房颤量化消融精准医学之路。房颤射频消融时应注意连续透壁消融的损伤和安全性，注意功率控制、冷盐水灌注和逐点消融，同时注意监测压力，为临床医生进行房颤导管消融提供了经验参考。聂振宁：房颤导管消融围术期血栓栓塞

复旦大学附属中山医院聂振宁教授在房颤导管消融围术期血栓栓塞主题报告中，重点提到术前不要停用华法林，重视术中操作细节，并通过大量试验对比了不同的消融导管对围术期血栓栓塞的影响。他强调要重视术中操作的每一步，对临床医生处理导管消融围术期的血栓栓塞提供了一些经验借鉴。林佳雄：房颤消融后房速的标测和消融

复旦大学附属中山医院林佳雄教授在房颤消融后房速的标测和消融中总结称，体表心电图有提示意义，肺静脉的再次电隔离可能起到事半功倍的作用。初步标测和拖带标测基本可以判断出多数的大折返房速，激动及电压标测结合拖带标测可以精确判断房速。此外，他建议根据不同房速设定相应的消融方案，线性消融必须达到双向阻滞，否则容易再次复发。王新华：房颤导管消融的患者选择

房颤消融患者选择应当遵循新近的指南，按照症状、房颤类型、抗心律失常药物使用等因素决定。在器质性心脏病中，房颤导管消融的疗效和安全性得到不少临床证据支持，尤其是心肌病、心衰，房颤消融有望改善患者心功能，降低死亡率。上海交通大学医学院附属仁济医院王新华教授认为，目前证据显示在房颤合并其他系统疾病（甲亢病史、肥胖、COPD、肾功能不全）患者中，导管消融也能取得较好结果，安全性与普通患者相似，上述患者也可以有选择地采取消融治疗。

吴近近：儿童快速心律失常经房间隔射频消融

关于儿童快速心律失常经房间隔射频消融，上海儿童医学中心吴近近教授认为，虽然儿童中房间隔穿刺不是常见的操作，目前的文献研究提示，儿童房间隔穿刺是安全且可行的，有利于提高射频消融的成功率，一些左房房速的儿童患者必须要穿刺房间隔才能进行消融术。

在介入技术专题中，同济大学附属东方医院张旭敏教授、复旦大学附属中山医院程宽教授、复旦大学附属华山医院李剑教授、上海交通大学附属第一人民医院张锋教授、湖州市中心医院张川教授、上海中医药大学附属岳阳医院崔海明教授分别介绍了房颤、室早等多个案例。通过案例分析、总结经验、取长补短、探讨交流，使与会嘉宾和医生对房颤的介入治疗技术在案例总结和分享中得到提升。

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