如何减少胸痛误诊、漏诊？看这两个流程图！

高敏心肌肌钙蛋白在临床诊断中的应用。...





导语：胸痛或胸部不适是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别。因此，胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战[1]。

临床上发现引起急性胸痛的原因很多，而且预后差异较大，有的只是局限病变无重要临床意义，而有的病变危重会随时危及生命。对于胸痛，临床首先需判断是致命性胸痛还是非致命性胸痛，如临床上急性冠状动脉综合征（ACS）的发生率及猝死率是最高的，属于致命性胸痛 [2]。尽早识别、诊断ACS，使患者及时获得治疗、降低死亡率，高敏肌钙蛋白检测非常重要。

心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物[3]，是诊断急性心肌梗死（AMI）以及对心脏疾病进行危险分层的最好标志物[3-5]。

高敏感心肌肌钙蛋白（high-sensitive cardiac troponin, hs-cTn）是指用高敏感方法测定cTn，不但可在心肌细胞坏死时检测到增高，而且在心肌细胞损伤早期（心肌细胞尚未坏死时）就可检测到，甚至在部分表面健康人群外周血中也检测到微量存在，大大提高了cTn检测的敏感性和特异性（图1）[6]，有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤、更早期诊断AMI、更合理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评估[7]。早在2011ESC《不稳定性心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死指南》[8]中就已经提出，hs-cTn在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的3小时分诊流程，《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识（2014）》[7]也推荐利用hs-cTn检测早期（入院3小时）诊断急性心肌损伤（图2）。

临床对于胸痛、疑似ACS的患者，可同时记录心电图和检测hs-cTn。

若心电图已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断sT段抬高型心肌梗死（STEMI）并立即采取适当的干预措施，不必等待hs-cTn结果。

如暂时尚未观察到心电图的改变或心电图改变不足以诊断AMI而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断。

若心电图无明显异常或心电图改变不足以诊断AMI，hs-cTn仅略高于参考范围上限，可2~3h后复查hs-cTn，若相邻两个时间点检测值的变化

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