【微课堂】安丰双:NSTE-ACS患者之危险分层及风险评估(二)

 

非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者缺血、出血的风险不断变化,对患者进行缺血、出血风险评估及...





非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者缺血、出血的风险不断变化,对患者进行缺血、出血风险评估及危险分层以后,进行个体化治疗,可以提高药物和介入治疗的安全性,改善预后。在本期微课堂中,山东大学齐鲁医院安丰双教授为我们讲解NSTE-ACS患者的危险分层及风险评估。

一.NSTE-ACS患者危险分层

对NSTE-ACS患者的危险分层应结合病史、症状、生命体征、心电图和实验室检查,给出初始诊断、最初的缺血及出血危险分层。

1. 临床表现

除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病、肾功能不全外,发病时的临床表现能高度预测早期预后。若患者胸痛频繁,就诊时诊断为心动过速、低血压、心力衰竭、二尖瓣反流等,提示预后不良,需要尽快诊断和处理。此外,与体力活动诱发的胸痛相比,静息性胸痛患者的预后更差。

2. 心电图表现

发病初期,心电图的表现与患者预后具有相关性。且ST段下移的导联数、幅度与心肌缺血范围相关。缺血范围越大,风险越高。若患者心电图表现为ST段压低伴短暂抬高,则风险更高。

3. 生化指标

肌钙蛋白(cTn)升高幅度有助于评估患者短期和长期预后,就诊时cTn水平越高,死亡风险越大。虽然肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I(cTnI)诊断准确性相当,但cTnT的预后价值更大。

新型生物标志物,尤其是B型利钠肽,可提高对预后判断的准确性。高敏C反应蛋白>10 mg/L的NSTE-ACS患者,即使cTn在正常范围,也可预测患者未来6个月至4年的死亡风险。
表1. NSTE-ACS患者危险分层
二.缺血风险评估

对NSTE-ACS患者的缺血风险评估,建议使用确定的风险评分模型。常用的评分模型包括GRACE风险评分及TIMI风险评分。

1. 风险评分

(1)GRACE风险评分

GRACE风险评分可以对入院和出院患者提供最准确的风险评估。用于计算该风险评分的参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高、ST段变化等。在GRACE评分基础上,GRACE 2.0风险计算器可直接评估患者住院、6个月、1年和3年的死亡风险,同时还可以提供1年死亡或心梗的联合风险。
表2. 住院期间GRACE评分表
表3. 出院至6个月GRACE评分表


(2)TIMI风险评分

TIMI风险评分内容包括7项指标,即年龄≥65岁;≥3个冠心病危险因素,如高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟;冠心病史;过去7天内服用阿司匹林;严重心绞痛,24小时内发作次数≥2次;ST段偏移≥0.5 mm;心肌损伤标志物增高等,每项1分。

TIMI风险评分结果,0~2分为低危,3~4分为中危,5~7分为高危。TIMI风险评分比较简单,识别精度不如GRACE风险评分和GRACE 2.0风险计算器。

2. 心电监测

恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。早期血运重建、抗栓药物和β受体阻滞剂治疗,可明显降低恶性心律失常的发生率。明确诊断或排除NSTE-ACS之前,建议进行持续心电监测。

对心律失常低危的NSTE-ACS患者,建议心电监测24小时或实行直接PCI;对心律失常中危、高危风险的NSTE-ACS患者,建议心电监测超过24小时。
三. 出血风险评估

对NSTE-ACS患者的出血风险评估,常用的评分模型包括CRUSADE评分及ACUITY评分。

1.CRUSADE评分

CRUSADE评分主要是评估接受冠状动脉造影患者的出血风险。评估需要考虑患者的基线特征,如性别、病史、周围血管疾病史、卒中;入院时的临床参数,如心率、收缩压、心力衰竭体征;入院时实验室检查,如血细胞比容、校正后的肌酐清除率等。
表4. CRUSADE评分表
2.ACUITY评分

ACUITY评分能够评估患者30天时与CABG相关的严重出血风险、后续1年的死亡风险。ACUITY评分主要包括6项独立的基线预测因素,即性别、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血、NSTE-ACS或STEMI表现;1项与治疗相关的参数,即使用普通肝素和血小板糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂,而不是单用比伐芦定进行治疗。
表5. ACUITY评分表


下期预告:【微课堂】安丰双:NSTE-ACS患者之抗血小板治疗(三)

专家简介
安丰双,医学博士,主任医师,教授,博士生导师。

美国AHA会员,Fellow of ACC,中华医学会心血管病学分会代谢学组委员,中国医师协会心衰专业委员会委员,中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委,山东医师协会心衰专业委员会副主任委员,山东高血压联盟副主席,山东医师协会高血压专业委员会副主任委员,卫生部、科技部"知名专家进社区"专业委员会委员,卫生部"十年百项"讲师团高级讲师。

承担国家973子课题、国家自然科学基金及省部级课题7项,获省部级科学进步奖6项,获中国胆固醇教育计划特别贡献奖,3次获山东省优秀博/硕士研究生毕业论文导师奖,首位或通讯作者发表SCI论文20余篇,担任多个专业期刊编委和审稿人。

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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉


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