【指南】血脂异常管理,内分泌学界这样建议!

 

对于血脂异常管理及心血管病预防策略,鉴于临床关注的侧重点不同,内分泌学界在某些观点上与心脏病学界可能有所差别...





对于血脂异常管理及心血管病预防策略,鉴于临床关注的侧重点不同,内分泌学界在某些观点上与心脏病学界可能有所差别。2017年,美国临床内分泌医师协会(AACE)联合美国内分泌学会(ACE)发布了血脂异常管理与心血管病预防指南。小编特意整理了这份AACE/ACE指南的要点,与大家分享,让我们一起来看看内分泌学界对此的观点吧。

一. 血脂异常筛查

1. 家族性高胆固醇血症(FH)筛查

·有早发动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)家族史,即父亲或其他男性一级亲属在55岁之前、母亲或其他女性一级亲属在65岁之前发生心肌梗死或猝死。

·总胆固醇(TC)、非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高幅度与FH一致。

·有FH患病风险的儿童,分别在3岁、9~11岁、18岁时进行筛查。

2. 不同年龄组筛查

·确诊1型糖尿病或2型糖尿病的成年糖尿病患者,每年筛查血脂异常。

·青年(男性20~45岁,女性20~55岁)人群,每5年筛查一次;若存在ASCVD危险因素(超重或肥胖、胰岛素抵抗综合征等其他因素,或早发ASCVD家族史),增加血脂筛查频率。

·中年(男性45~65岁,女性55~65岁)人群,建议如下。

(1)无ASCVD危险因素,每1~2年筛查一次;

(2)存在多项ASCVD危险因素,根据个体情况及医生判断,增加血脂筛查频率。

·老年人(≥65岁),建议如下。

(1)不存在或仅存一项危险因素,每年筛查;

(2)存在除年龄之外的多项其他危险因素,进行血脂评估。

3. 血脂相关指标筛查

·空腹血脂指标:TC、LDL-C、非HDL-C、总甘油三酯(TG)。

·在无法检测空腹血脂时,可测定非空腹状态下包含TG在内的血脂成分。

·LDL-C:以Friedewald公式计算,仅在空腹测量时有效;TG>200 mg/dl时,计算所得数值误差较大;TG>400 mg/dl时,不能直接应用该方程,宜直接测量LDL-C。

·对高危(如空腹TG>250 mg/dl,或确诊糖尿病或心血管病)人群,应立即测量LDL-C。

·非HDL-C:TG中度升高(250~500 mg/dl)、糖尿病和/或确诊ASCVD患者。

·Apo-B和/或Apo-A1:Apo-B/Apo-A1比值有助于评估残余风险。

·Apo-B:可用于评估降低LDL-C的治疗效果。

·hs-CRP:评估临界风险,评估ASCVD中高危伴LDL-C10.4%),或伴代谢综合征的胰岛素抵抗,应被视为与2型糖尿病风险相当。

3. 冠脉事件的10年风险评估方法

·Framinghan风险评估法。

·多种族动脉粥样硬化研究10年心血管风险评估法(MESACHD评分)。

·hs-CRP和早发ASCVD家族史的Reynolds风险评分系统。

·英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)ASCVD风险评估系统(Reynolds评分)。

·女性ASCVD的10年风险:Reynolds评分或Framinghan评估。

·尽早对儿童和青春期血脂异常人群进行诊断和处理,控制LDL-C并降低成年后的心血管事件风险。

4. ASCVD危险分类及LDL-C治疗目标
儿童和青春期人群:LDL-C200 mg/dl且HDL-C500 mg/dl)患者。但FDA未批准,不予推荐。

·烟酸类:治疗严重高TG血症的辅助用药,不推荐用于强化他汀治疗且LDL-C已达标的患者。

·胆酸螯合剂:可降低LDL-C和apo-B,适度升高HDL-C,但可能导致TG升高。

·依折麦布:单独用于降低LDL-C和apo-B,尤其是对他汀不耐受者。联合他汀类可进一步降低LDL-C水平及ASCVD风险。

·PCSK9抑制剂:与他汀联用降低FH患者的LDL-C。对已接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者,若LDL-C或非HDL-C仍不达标,可以加用PCSK9抑制剂。除非患者不能耐受他汀,否则不建议单用PCSK9抑制剂。

·当单药(通常为他汀类)不能使LDL-C或非HDL-C达标时,可考虑降脂药联合治疗。

3. 特殊人群

·对于生活方式干预不充分的女性患者,应评估ASCVD风险,必要时药物治疗。

·不建议绝经期女性应用激素替代疗法治疗血脂异常。

·对于生活方式干预后仍存在血脂异常的儿童及10岁以上的青春期人群,推荐启动药物治疗,特别是符合下列条件者。

(1)LDL-C≥190 mg/dl;

(2)接受充分的生活方式干预后,LDL-C≥160 mg/dl且存在2项心血管危险因素;

(3)有早发ASCVD家族史(55岁之前);

(4)超重、肥胖或其他导致胰岛素抵抗综合征的因素。

4. 随访与监测

·起始治疗6周后再次评估血脂水平,之后每隔6周评估,直到达到治疗目标。

·如果患者一直接受稳定的调脂治疗,应每隔6~12个月检查一次。

·如果患者一直接受稳定的调脂治疗,具体的检查间隔应基于患者的治疗依从性和血脂水平的稳定性。如果依从性成问题,或血脂水平不稳定,应更频繁地评估。

·在以下情况下,推荐更频繁地评估血脂:糖尿病恶化、新使用可能影响血脂水平的药物、动脉粥样硬化血栓形成性疾病进展、体重增加多、任一血脂指标突然变差、出现新的ASCVD危险因素、有新试验证据或指南推荐需要更严格的血脂目标。

·开始烟酸治疗前及治疗3个月后检测转氨酶水平,此后定期检测(半年或一年一次)。

·当使用他汀后出现临床明显的肌痛或肌无力,评估肌酸激酶水平,暂时停用他汀。
四. 要点总结

·继续强调LDL-C达标的重要性,推荐apo-B和非HDL-C目标水平。

·建议根据年龄选择合适的筛查方法。

·详细列出继发性血脂异常的常见临床情况。

·明确极高危人群的定义。

·确定极高危、儿童或青春期人群的LDL-C目标值。

·将冠脉钙化评分、颈动脉内膜中层厚度和炎症标记物纳入心血管病危险分层。

·强调他汀是LDL-C达标的首选药物,在特定条件下可以考虑使用其他调脂药及联合降脂策略。

参考文献

American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology: Guidelines for the management of dyslipidemia and the prevention of cardiovascular disease. Endocrine Practice 2017. Vol 23 (Suppl 2).



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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 吴佳地


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