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【AHA2018热点】CCC-ACS项目：我国NSTE-ACS、STEMI患者医疗质量不尽如人意

心血管病占我国人群总死亡原因的40%，是严重危害民众生命和健康的主要公共卫生问题。临床指南推荐的干预措施以大...

心血管病占我国人群总死亡原因的40%，是严重危害民众生命和健康的主要公共卫生问题。临床指南推荐的干预措施以大量循证医学证据为基础，对防治心血管病、改善医疗质量具有重要作用。然而，在临床实践中，指南推荐措施的应用严重不足。

有鉴于此，在国家卫生计生委医政医管局的指导下，中华医学会心血管病学分会（CSC）和美国心脏协会（AHA）合作开展了"中国心血管疾病医疗质量改善项目（CCC项目）"，旨在中国推广AHA-Get With The Guidelines项目的经验。

在近期结束的AHA 2018年度科学会议上，CCC项目研究者公布了其中的两项分析结果。基于目前我国医疗质量的现状，提醒我们必须通过质量改善的模式，进一步提高患者对药物治疗的依从性以及医院对指南的依从性，从而惠及数百万患者。

报告一. 我国NSTE-ACS住院患者医疗质量差异大

近年来，我国NSTE-ACS患者的住院负担持续增加。从2014年11月到2018年6月，CCC-ACS项目入组来自150家三级医院的30216例NSTE-ACS住院患者，其中28170例患者符合入选标准，观察医院对NSTE-ACS患者基于循证策略的医疗行为，以及不同医院医疗措施之间的差异。

图1. 报告一。

根据既定的指导原则以及接受无缺陷医疗的患者比例，对9种I类建议、A级证据的医院管理策略进行了分析，同时也分析了不同医院水平之间的差异。

主要结果

在28170例NSTE-ACS住院患者中，NSTEMI占大多数，占比为67.3%。患者平均年龄65岁，平均住院9天。受试者的基线特征如表1所示。

表1. 入选患者的基线特征

在入选的NSTE-ACS受试者中，92%的患者测量了肌钙蛋白，56%进行了危险分层，初始24小时内90%接受了P2Y12受体抑制剂治疗（图2）。

出院时的治疗情况是，使用他汀和P2Y12受体抑制剂的比例较高，分别达93%、85%。出院时接受β受体阻滞剂、ACEI/ARB的比例较低，分别为69%、59%。此外，只有35%的患者被给予了戒烟建议（图2）。

图2. 接受无缺陷医疗和I类建议A级证据管理策略的患者比例。

各医院接受无缺陷医疗的患者比例，最低是0%，最高也只有58%，中位值低至12%（7%~21%），可以说无缺陷医疗的比例还是相当低。

此外，各医院测量肌钙蛋白、进行风险分层、最初24小时接受双联抗血小板治疗（DAPT）、在建议时间内接受PCI、出院时服用他汀、出院时接受DAPT、出院时服用β受体阻滞剂、出院时服用ACEI/ARB、出院时接受戒烟建议的患者比例分布如图3所示。

图3. 各医院获得建议管理策略的患者比例分布。

小结

从以上数据可以得出，仅有约1/6的NSTE-ACS住院患者得到了无缺陷医疗，不同医院之间的医疗措施存在较大差异。需要进一步研究指南推荐的管理策略使用比例较低的原因，同时制定有效的策略来改善医疗质量，降低各医院之间的差异。

评论

从研究结果来看，目前我国医院实施无缺陷医疗的比例较低，各个医院的医疗质量也存在差距，从0%到58%不等。接受I类建议A级证据管理策略的患者比例在各医院之间也有所不同。可以看到，肌钙蛋白测定、他汀和P2Y12受体抑制剂使用比例较高，均超过80%，而戒烟、推荐时间内行PCI等的比例较低。

通过研究数据我们可以清晰地看到，各医院目前所处的水平以及与其他医院之间的差距。未来通过CCC项目的持续质量改进，定期将质量评价报告反馈给医院和医生，使得我国对NSTE-ACS患者的诊断、治疗和随访更加规范，提高患者生活质量，也促使医生的诊治更加规范。

报告二. 我国STEMI住院患者医疗质量不令人满意

尽管目前STEMI患者的治疗措施已经相当先进，但我们对目前各医院的具体临床治疗方式知之甚少。本项分析旨在通过CCC项目数据来评估各医院对STEMI患者的管理情况。

图4. 报告二。

从2014年11月到2018年3月，CCC-ACS项目联合150家三甲医院，收集AHA/ACC指南推荐治疗策略的临床信息，评估各医院对STEMI患者的管理方式和平均治疗水平。

主要结果

该项分析共计纳入全国45240例STEMI患者，平均年龄61.7岁，男性占78.2%。STEMI患者的基线特征如下表所示（表2）。

表2. STEMI患者基线特征

入选患者中，57.4%（6.7%~98.1%）接受了急性再灌注治疗。溶栓患者中，30.7%（0~100%）在入院后30分钟内接受了纤溶药物。行PCI的患者中，64.8%（3.2%~100%）在入院后90分钟内接受了PCI。此外，到院给予阿司匹林的比例较高，达到96.3%（76.1%~100%）（图5）。平均住院10天（四分位间距7~13天）。

图5. 急诊STMI患者管理方案实施比例。

入选患者出院时β受体阻滞剂的使用率为67.3%（12.5%~96.9%），ACEI/ARB的使用比例仅55.9%（8.3%~94.9%），给出戒烟建议的比例只有34.6%（0%~97.25%）。后两项的执行比例较低，且各医院之间差异很大。

相对而言，受试者出院时P2Y12受体抑制剂的使用率较高，达到96.5%（38.1%~100%），阿司匹林的使用率为93.7%（35.2%~100%），他汀使用比例同样较高（92.2%，36.9%~100%）（图6）。

图6. 出院时治疗方案实施比例。

小结

从CCC-ACS项目STEMI住院患者的数据可以看出，即使在三级医院，我国STEMI患者在院的医疗质量并不令人满意。此外，各医院之间的医疗质量差异很大，需要持续的医疗质量改善来保障。

评论

从以上分析结果来看，我国STEMI患者在院的医疗质量并不令人满意，哪怕是在医疗水平相对较高的三级医院。从数据中看到，30分钟内溶栓再灌注治疗以及90分钟内直接PCI的患者比例均较低，而这些措施对患者的预后至关重要。因此，医务工作者要紧跟国际前沿，为所有患者制定明确的治疗路径，并重视STEMI患者的时间管理。

另外，目前各医院之间的医疗质量差异很大，需要持续的医疗质量改善来保障。出院治疗方案中，戒烟建议、ACEI/ARB、β受体阻滞剂的使用相对较低。而这些措施在各国指南中基本上均为A级证据推荐。这提醒我们，要继续加强医生对指南的认知，提高治疗依从性。即使在出院后，也应该加强对患者的门诊随访和监测。